USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 9 Homem, 59 anos, refere empachamento e vômitos esporádicos que se intensificaram na última semana. Apresentou perda de 6 kg neste período. Nega alteração do hábito intestinal. Trabalha como secretário e na última semana pediu afastamento devido à fraqueza, apesar de realizar sozinho suas tarefas em casa. Tem diabete melito, hipertensão arterial e é tabagista (40 anos.maço). Teve infarto agudo do miocárdio há 7 meses, quando foi submetido à angioplastia e colocação de stent. Faz uso de aspirina, clopidogrel, atenolol, metformina e atorvastatina.Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral: IMC: 21 kg/m²; ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações; abdome flácido, escavado e sem massas palpáveis; toque retal sem alterações. Exames laboratoriais: Hb 9,6 g/dL; Ht 29%; VCM 77 fL; HCM 25 pg; albumina 3,1 mg/dL. Realizada endoscopia digestiva alta, que evidenciou lesão estenosante em antro com difícil passagem do gastroscópio infantil. Qual é o dispositivo que tem que ser usado para a nutrição do doente neste momento?
Obstrução de saída gástrica por lesão estenosante + perda peso + anemia → jejunostomia para nutrição enteral.
O paciente apresenta um quadro de obstrução de saída gástrica, com sintomas obstrutivos, perda de peso e anemia microcítica, sugerindo uma lesão maligna no antro gástrico. Dada a dificuldade de passagem do endoscópio e a necessidade de suporte nutricional, a jejunostomia de alimentação é o dispositivo mais adequado, pois permite a nutrição enteral distal à obstrução gástrica, garantindo aporte calórico e proteico.
A obstrução de saída gástrica é uma condição grave que impede o esvaziamento normal do estômago, levando a sintomas como vômitos persistentes, empachamento e perda de peso. As causas podem ser benignas (úlcera péptica, estenose pilórica) ou malignas (câncer gástrico, câncer de pâncreas com invasão duodenal). No caso apresentado, a presença de perda de peso, anemia microcítica hipocrômica e uma lesão estenosante no antro gástrico com dificuldade de passagem do endoscópio infantil sugere fortemente uma etiologia maligna, provavelmente um câncer gástrico avançado. O manejo desses pacientes requer não apenas o diagnóstico e tratamento da causa subjacente, mas também um suporte nutricional agressivo, pois a desnutrição é uma complicação comum e grave. Quando a via oral está comprometida pela obstrução, a nutrição enteral se torna essencial. A escolha do dispositivo de nutrição é crítica. Uma gastrostomia, que é a colocação de um tubo diretamente no estômago, seria ineficaz neste cenário, pois o estômago está obstruído. A jejunostomia de alimentação, que consiste na colocação de um tubo diretamente no jejuno (parte do intestino delgado), é a opção mais adequada. Ela permite a administração de dietas enterais diretamente no intestino, contornando a obstrução gástrica e garantindo o aporte nutricional necessário. Residentes devem estar aptos a identificar os sinais de obstrução de saída gástrica e a indicar o método de suporte nutricional mais apropriado, considerando a localização e a natureza da obstrução.
Os sinais de obstrução de saída gástrica incluem empachamento pós-prandial, náuseas, vômitos (especialmente de alimentos não digeridos consumidos horas antes), saciedade precoce, perda de peso e, em casos crônicos, desnutrição e desequilíbrios eletrolíticos.
A jejunostomia é preferível porque a lesão estenosante está no antro gástrico, obstruindo a saída do estômago. Uma gastrostomia seria colocada no estômago, proximal à obstrução, e não permitiria a passagem do alimento para o intestino. A jejunostomia, por outro lado, é colocada no jejuno, distal à obstrução, permitindo a nutrição enteral direta no intestino.
A anemia microcítica hipocrômica, juntamente com a perda de peso e os sintomas obstrutivos, é um forte indicativo de sangramento gastrointestinal crônico e/ou doença maligna subjacente, como câncer gástrico. Isso reforça a necessidade de investigação diagnóstica e suporte nutricional adequado.
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