Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2024
Mulher de 55 anos, obesa, submetida à cirurgia bariátrica há 8 meses (by-pass gástrico) com dor abdominal intensa, distensão abdominal e vômitos nas últimas 24 horas com piora progressiva há 3 horas, acompanhada de diminuição acentuada da eliminação de gases e fezes. O exame físico revela abdome muito distendido, com ruídos intestinais aumentados, hipertimpanismo, e sensibilidade difusa com descompressão brusca negativa. Qual dos seguintes diagnósticos a seguir é o mais provável?
Dor abdominal intensa, distensão, vômitos e obstipação em pós-bariátrica → suspeitar obstrução intestino delgado (hérnia interna).
Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, especialmente by-pass gástrico, têm risco aumentado de obstrução do intestino delgado devido a hérnias internas. A apresentação clínica clássica inclui dor abdominal intensa, distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes.
A cirurgia bariátrica, especialmente o by-pass gástrico em Y de Roux, é um procedimento eficaz para o tratamento da obesidade mórbida, mas não isento de complicações. Entre as complicações tardias, a obstrução do intestino delgado (OID) é uma das mais graves e frequentemente causada por hérnias internas, que ocorrem em espaços criados pela alteração anatômica. A incidência de OID pós-bariátrica varia, mas é uma emergência cirúrgica que exige alta suspeição. O quadro clínico de OID pós-bariátrica é caracterizado por dor abdominal intensa e progressiva, distensão abdominal, náuseas e vômitos (inicialmente biliosos, depois fecaloides) e parada de eliminação de gases e fezes (obstipação). O exame físico pode revelar abdome distendido, hipertimpanismo e ruídos hidroaéreos aumentados em fases iniciais, que podem diminuir ou desaparecer em fases avançadas. A ausência de sinais de peritonite (descompressão brusca negativa) não exclui a obstrução, mas sugere que ainda não há isquemia ou perfuração. O diagnóstico precoce é crucial para evitar complicações como isquemia e necrose intestinal. A tomografia computadorizada de abdome é o método de imagem de escolha, capaz de identificar o local e a causa da obstrução. O tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, visando a desobstrução e correção da causa subjacente, como o fechamento de defeitos mesentéricos para prevenir hérnias internas. A alta suspeição clínica em pacientes com histórico de cirurgia bariátrica e sintomas compatíveis é fundamental para um desfecho favorável.
Os principais fatores de risco incluem a formação de hérnias internas (especialmente após by-pass gástrico em Y de Roux), aderências pós-operatórias, intussuscepção e estenoses anastomóticas.
A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste oral e intravenoso é o exame de imagem de escolha, pois pode identificar o local da obstrução, a causa (como hérnia interna) e sinais de isquemia. Radiografias simples podem mostrar níveis hidroaéreos, mas são menos específicas.
A obstrução intestinal se caracteriza pela tríade de dor abdominal intensa e progressiva, vômitos e distensão abdominal, acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. Outras causas, como colecistite ou pancreatite, geralmente têm localização de dor mais específica e outros sintomas associados.
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