IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 40 anos de idade, submetida a ressecção discoide em cólon sigmoide para tratamento de endometriose intestinal. Tem antecedente pessoal de obesidade grau II. Evoluiu com deiscência de sutura no quinto dia pós-operatório, apresentando-se com sepse e sendo submetida a laparotomia exploradora durante a madrugada. No intraoperatório, foi identificada contaminação fecal difusa da cavidade abdominal, sendo realizada ressecção do segmento fistulizado, sutura manual do coto retal e exteriorização de colostomia terminal em flanco esquerdo. Durante a liberação do ângulo esplênico, houve lesão inadvertida do baço, acompanhada de sangramento importante, com necessidade de realização de esplenectomia e introdução de drogas vasoativas. Durante internação na Unidade de Terapia Intensiva, a paciente apresentou melhora hemodinâmica e infecciosa, recebendo alta para enfermaria. No oitavo dia pós-operatório da reoperação, a paciente evoluiu com distensão abdominal, náuseas e vômitos, com colostomia sem nunca ter apresentado débito. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, estável hemodinamicamente, com abdome distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, flácido, dor à palpação difusamente, mais intensa em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Realizou a tomografia mostrada a seguir: Considerando a principal hipótese diagnóstica para o caso clínico apresentado, qual é a conduta indicada neste momento?
Distensão + parada de eliminação em pós-op de reabordagem por sepse → Suspeitar de obstrução mecânica e reintervir.
Em um cenário de reoperação complexa com contaminação fecal e manipulação intensa, a obstrução intestinal persistente frequentemente exige nova abordagem cirúrgica para resolução.
O manejo de complicações pós-operatórias em cirurgia colorretal é desafiador, especialmente em casos de endometriose profunda que exigem ressecções segmentares. A deiscência de sutura com contaminação fecal leva a uma peritonite difusa, transformando a cavidade abdominal em um ambiente inflamatório intenso (abdome hostil).\n\nNesses cenários, a formação de aderências firmes e precoces ou a presença de coleções interalças pode causar obstrução mecânica. A decisão de reoperar baseia-se na estabilidade clínica, na falha do tratamento conservador (sonda nasogástrica, jejum) e nos achados radiológicos de obstrução completa. A esplenectomia prévia também adiciona um componente de imunossupressão que deve ser monitorado.
O íleo paralítico é uma resposta funcional esperada ao trauma cirúrgico, geralmente resolvendo-se em 48-72 horas. Já a obstrução mecânica apresenta-se com distensão progressiva, dor em cólica e, frequentemente, níveis hidroaéreos ou pontos de transição na tomografia. No caso clínico, a ausência total de débito pela colostomia e a gravidade do quadro prévio sugerem causa mecânica.
A paciente apresenta um quadro de obstrução intestinal completa (colostomia sem débito) após uma cirurgia de urgência por sepse e contaminação fecal. Em pacientes com 'abdome hostil' e múltiplas aderências ou possíveis coleções bloqueando o trânsito, o tratamento conservador frequentemente falha, e a reintervenção é necessária para evitar isquemia ou perfuração.
A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o padrão-ouro. Ela permite identificar coleções residuais, pneumoperitônio patológico, pontos de obstrução mecânica (como bridas ou volvos) e avaliar a perfusão das alças intestinais, orientando se a conduta deve ser drenagem percutânea ou laparotomia.
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