HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2025
Homem vai ao pronto-socorro de um hospital terciário com queixa de dor abdominal em cólica, no epigástrio, que irradiava para o dorso acompanhada de vômitos alimentares, sem sangue, há 2 dias, após ingestão de alimentação gordurosa. Negava febre. Etilista crônico, tabagista de um maço por dia, fazendo uso de cocaína. Antecedentes de gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux por estenose péptica pilórica há 6 meses. Ao exame clínico está em regular estado geral, corado, hidratado acianótico, afebril, abdome distendido, doloroso à palpação difusamente. Exames laboratoriais: Amilase: 191 UI. GGT: 37 UI, FA: 73 UI, TGO: 13 UI, TGP: 12 UI, BT: 0.7 mg/dL. Cr: 0.93 mg/dL; PCR: inferior a 3 mg/L. Inicialmente foi realizada a passagem de uma SNG e hidratação. Foi submetido à tomografia mostrada abaixo e tratamento clínico por 48h. O diagnóstico mais provável e a melhor conduta, dentre as apresentadas abaixo, é
Dor abdominal + vômitos + distensão + cirurgia prévia (Y de Roux) + amilase normal → Obstrução intestinal, mesmo com TC inicial inconclusiva.
Pacientes com dor abdominal, vômitos, distensão e histórico de cirurgia abdominal (especialmente Y de Roux) devem ter obstrução intestinal como principal suspeita. Mesmo com amilase normal e PCR baixa, a clínica e a tomografia (se bem interpretada) são cruciais. A conduta inicial é SNG e hidratação, mas a persistência dos sintomas ou sinais de complicação exige reavaliação e, frequentemente, intervenção cirúrgica.
A dor abdominal aguda é uma das queixas mais frequentes no pronto-socorro, e seu diagnóstico diferencial em pacientes com histórico de cirurgia abdominal, como a gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux, representa um desafio significativo. Esses pacientes apresentam um espectro de condições que vão desde pancreatite aguda, isquemia mesentérica até, mais comumente, obstrução intestinal. A epidemiologia mostra que complicações obstrutivas podem ocorrer em até 5-10% dos pacientes submetidos a cirurgias bariátricas ou gástricas complexas, tornando a suspeita clínica crucial. No caso apresentado, a história de dor em cólica, vômitos, distensão abdominal e, principalmente, o antecedente de gastrectomia em Y de Roux, mesmo com exames laboratoriais como amilase e PCR dentro da normalidade, direcionam fortemente para o diagnóstico de obstrução intestinal. A amilase pode não se elevar significativamente em pancreatites leves ou em pacientes com pancreatite crônica agudizada, e a PCR pode demorar a subir em processos inflamatórios iniciais. A tomografia, embora não detalhada no enunciado, é o exame de imagem de escolha para confirmar a obstrução, identificar sua causa (aderências, hérnias internas) e avaliar sinais de sofrimento de alça. O tratamento inicial da obstrução intestinal é clínico, com jejum, hidratação venosa e descompressão gástrica via sonda nasogástrica. No entanto, a persistência dos sintomas após 48 horas de tratamento clínico, ou a presença de sinais de complicação como isquemia ou necrose intestinal (que podem ser sugeridos por piora da dor, febre, leucocitose, acidose metabólica ou achados tomográficos específicos), indica a necessidade de intervenção cirúrgica. A decisão de operar deve ser individualizada, mas a alta suspeita de obstrução em alça fechada ou hérnia interna exige uma abordagem mais agressiva para evitar morbimortalidade.
Os principais sinais e sintomas de obstrução intestinal incluem dor abdominal em cólica, vômitos (inicialmente alimentares, depois biliosos ou fecaloides), distensão abdominal e parada de eliminação de flatos e fezes. Em pacientes com cirurgia prévia, como gastrectomia em Y de Roux, a formação de aderências ou hérnias internas é uma causa comum.
A gastrectomia em Y de Roux, assim como outras cirurgias bariátricas ou abdominais complexas, aumenta o risco de obstrução intestinal devido à formação de aderências pós-operatórias, hérnias internas (especialmente no mesentério transverso ou no espaço de Petersen) e volvos. Essas complicações podem ocorrer meses ou anos após o procedimento.
A conduta inicial para obstrução intestinal inclui jejum, hidratação venosa e passagem de sonda nasogástrica para descompressão. A indicação cirúrgica é considerada em casos de obstrução completa, sinais de isquemia ou necrose intestinal, falha do tratamento conservador após um período de observação, ou quando há suspeita de hérnia interna ou volvo, que são emergências cirúrgicas.
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