FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2020
Paciente feminina de 40 anos, foi submetida a cirurgia bariátrica há 2 anos com perda ponderal de 50 kg. Há cerca de 2 dias iniciou quadro de dor em mesogástrio cursando com parada de eliminação de gases e fezes. Apresentava taquicardia , temperatura axilar de 38ºC e dor a palpação difusa do abdome ao exame físico. Leucograma com leucocitose e desvio para esquerda. Radiografia de abdome agudo evidenciando distensão de delgado sem dilatação colônica.Tomografia de abdome e pelve com contraste venoso demonstrou ingurgitamento dos vasos da raiz do mesentério com adensamento da gordura e dilatação de alça de delgado com níveis hidroaéreos. Qual a conduta mais apropriada no momento?
Obstrução intestinal pós-bariátrica + sinais sistêmicos + TC com ingurgitamento vascular = Cirurgia de urgência.
Paciente com histórico de cirurgia bariátrica, quadro de obstrução intestinal aguda (dor, parada de eliminação de gases/fezes), sinais sistêmicos de inflamação (febre, taquicardia, leucocitose) e achados tomográficos sugestivos de sofrimento de alça (ingurgitamento vascular, adensamento da gordura mesentérica) requer intervenção cirúrgica de urgência para evitar isquemia e necrose.
A cirurgia bariátrica, embora eficaz para a perda de peso, não é isenta de complicações, e as obstruções intestinais representam uma emergência cirúrgica significativa. A incidência de hérnias internas, uma das principais causas de obstrução pós-bariátrica, varia, mas é uma preocupação constante, especialmente em pacientes que perderam grande quantidade de peso, alterando a anatomia abdominal. A fisiopatologia da obstrução intestinal pós-bariátrica frequentemente envolve a migração de alças intestinais através de defeitos mesentéricos criados durante o procedimento, como o espaço de Petersen ou o defeito mesentérico transverso. O quadro clínico é de abdome agudo obstrutivo, com dor abdominal, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Sinais de alarme como febre, taquicardia, leucocitose e dor desproporcional sugerem sofrimento de alça e isquemia. O diagnóstico é feito pela história clínica, exame físico e exames de imagem, sendo a tomografia computadorizada com contraste o método de escolha para confirmar a obstrução e avaliar sinais de isquemia. A conduta é cirúrgica de urgência, pois o atraso no tratamento pode levar à necrose intestinal, perfuração, peritonite e sepse, com alta mortalidade. A exploração cirúrgica visa identificar e corrigir o ponto de obstrução, avaliar a viabilidade da alça e, se necessário, realizar ressecção intestinal.
As hérnias internas são a causa mais comum de obstrução intestinal após cirurgia bariátrica, especialmente após bypass gástrico em Y de Roux. Outras causas incluem aderências, intussuscepção e estenoses anastomóticas.
Sinais de sofrimento de alça incluem dor desproporcional, febre, taquicardia, leucocitose com desvio, e achados na TC como ingurgitamento de vasos mesentéricos, adensamento da gordura, líquido livre e espessamento da parede da alça.
A presença de sinais sistêmicos de inflamação e achados tomográficos de sofrimento de alça em um paciente com obstrução intestinal pós-bariátrica indica risco iminente de isquemia e necrose intestinal, tornando a cirurgia de urgência essencial para salvar a vida do paciente.
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