FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2022
Paciente masculino, 65 anos, chega ao pronto atendimento com quadro de dor e distensão abdominal há 3 dias, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Têm histórico prévio de ferimento por arma branca em abdome, cirurgias abdominais posteriores para reconstrução de trânsito intestinal e hernioplastia incisional. Ao exame físico, apresenta-se hipotenso, febril e com leve taquipneia. Apresenta sinais de peritonite difusa à palpação abdominal. Toque retal com ampola retal vazia, sem demais alterações. Apresenta leucocitose importante, com desvio à esquerda e função renal alterada. Após terapêutica clínica iniciada na urgência, qual a provável hipótese diagnóstica e o tratamento adequado?
Obstrução intestinal por bridas com sinais de peritonite/sepse → Abdome agudo complicado = Laparotomia exploradora urgente.
A obstrução intestinal por bridas é comum em pacientes com histórico de cirurgias abdominais. A presença de sinais de peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica e leucocitose com desvio à esquerda indica complicação grave (isquemia/perfuração), exigindo intervenção cirúrgica imediata (laparotomia exploradora).
A obstrução intestinal é uma condição comum em emergências cirúrgicas, sendo as bridas (aderências pós-cirúrgicas) a causa mais frequente de obstrução de delgado. Pacientes com histórico de cirurgias abdominais prévias, como laparotomias por trauma ou outras condições, têm risco aumentado de desenvolver bridas. A identificação precoce e a diferenciação entre obstrução simples e complicada são cruciais para o manejo adequado. Clinicamente, a obstrução intestinal manifesta-se com dor abdominal em cólica, distensão, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. A fisiopatologia envolve o bloqueio do trânsito intestinal, levando a acúmulo de líquidos e gases a montante da obstrução. Em casos complicados, como os causados por estrangulamento ou isquemia, pode ocorrer necrose e perfuração intestinal, resultando em peritonite. O tratamento inicial de uma obstrução intestinal simples pode ser clínico, com jejum, hidratação venosa e sonda nasogástrica. No entanto, a presença de sinais de peritonite (dor à descompressão, defesa, rigidez), instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia), febre, leucocitose com desvio à esquerda ou evidência radiológica de sofrimento de alça ou pneumoperitônio indica uma obstrução complicada, exigindo laparotomia exploradora de urgência para desobstrução e tratamento da causa subjacente.
O principal fator de risco é o histórico de cirurgias abdominais prévias, que podem levar à formação de aderências (bridas) entre as alças intestinais, causando a obstrução.
A cirurgia de urgência é indicada quando há sinais de complicação, como peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica (hipotensão), febre, leucocitose com desvio à esquerda, ou evidência de isquemia/perfuração intestinal.
A obstrução simples pode ser manejada clinicamente inicialmente, enquanto a complicada apresenta sinais de sofrimento intestinal ou sepse, como dor localizada ou difusa com descompressão brusca positiva, febre, taquicardia, hipotensão e alterações laboratoriais como leucocitose acentuada.
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