INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2016
Um homem com 50 anos de idade, sem comorbidades, com passado de laparotomia mediana xifopúbica devido a ferimento por projétil de arma de fogo há 4 anos, relata que vem apresentando dor abdominal difusa acompanhada de vômitos e distensão abdominal, com parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias. Ao exame físico, encontra-se desidratado, corado, taquipneico e afebril. Seu abdome está distendido, timpânico, doloroso à palpação profunda, sem dor à descompressão brusca. À ausculta abdominal, os ruídos hidroaéreos encontram-se presentes e aumentados, com timbre metálico. O paciente foi submetido à radiografia simples de abdome em posição ortostática, cuja imagem é apresentada a seguir: A principal hipótese diagnóstica para esse caso é:
Cirurgia abdominal prévia + Vômitos + Distensão + Níveis hidroaéreos → Obstrução por Bridas.
As bridas (aderências) são a causa número um de obstrução de intestino delgado em adultos com histórico de laparotomia, exigindo reconhecimento clínico e radiológico imediato.
O quadro clínico apresentado é clássico de abdome agudo obstrutivo mecânico. O paciente possui o principal fator de risco: uma laparotomia prévia (ferimento por arma de fogo). A tríade de dor abdominal, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes, somada ao exame físico com distensão e ruídos metálicos, aponta diretamente para obstrução de delgado. A fisiopatologia envolve a formação de tecido cicatricial fibroso (bridas) que aprisiona ou angula alças intestinais. O manejo inicial envolve descompressão gástrica com sonda nasogástrica, hidratação vigorosa e correção de distúrbios eletrolíticos. Casos sem sinais de estrangulamento (sofrimento de alça) podem ser tentados de forma conservadora, mas a persistência dos sintomas indica necessidade cirúrgica.
Em pacientes adultos com histórico de cirurgia abdominal prévia, as aderências ou bridas peritoneais são responsáveis por cerca de 60% a 75% dos casos de obstrução do intestino delgado. Em pacientes sem cirurgias prévias, deve-se suspeitar de hérnias ou neoplasias.
Os achados clássicos na radiografia simples incluem: distensão de alças de delgado (diâmetro > 3 cm), presença de níveis hidroaéreos (especialmente em diferentes alturas na mesma alça), sinal do 'empilhamento de moedas' (pregas coniventes) e ausência de gás no cólon/reto.
Na obstrução mecânica, os ruídos hidroaéreos estão inicialmente aumentados e com timbre metálico (luta), e a dor é em cólica. No íleo paralítico, os ruídos estão ausentes ou muito reduzidos, a dor é difusa e contínua, e há gás distribuído uniformemente por todo o trato digestivo, incluindo o cólon.
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