Manejo da Obstrução Intestinal por Bridas e Aderências

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem, 26 anos, refere dor abdominal difusa há 4 dias, acompanhada de diminuição do apetite e náuseas. Não evacua há 3 dias; elimina poucos gases. Não houve melhora da dor com uso de antiespasmódico. Nega febre. Refere ter sido operado de hérnia inguinal direita encarcerada há 5 meses. Ao exame físico: abdome distendido, doloroso à palpação profunda difusamente, descompressão brusca negativa, ruídos hidroaéreos aumentados. Presença de cicatriz operatória na região inguinal direita. Realizada radiografia simples de abdome (imagem demonstrada a seguir). A opção mais recomendada para abordagem terapêutica inicial deste paciente deverá ser:

Alternativas

1. A) Indicar laparotomia exploradora para lise de bridas e aderências, bem como terapia fotodinâmica intracavitária.
2. B) Indicar videolaparoscopia com pneumoperitônio de baixa pressão, preferencialmente com gás argônio.
3. C) Jejum, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, passagem de sonda nasogástrica e observação por 2 a 4 dias para observar evolução do quadro.
4. D) Antibioticoterapia, nutrição nasoenteral por sonda, endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
5. E) Indicar cirurgia por videolaparoscopia para correção de hérnia inguinal recidivada pela técnica de Lichtenstein.

Pérola Clínica

Obstrução intestinal simples por bridas → Manejo conservador inicial (Jejum + SNG + Hidratação) por 48-72h.

Resumo-Chave

A maioria das obstruções por bridas em pacientes sem sinais de estrangulamento responde ao tratamento clínico inicial, evitando laparotomias desnecessárias.

Contexto Educacional

A obstrução intestinal por bridas é a principal causa de abdome agudo obstrutivo em pacientes com cirurgias abdominais prévias. A fisiopatologia baseia-se na formação de tecido cicatricial fibroso que aprisiona ou angula as alças intestinais. O sucesso do tratamento clínico gira em torno de 70-80% dos casos. O uso de contraste hidrossolúvel pode ter papel tanto diagnóstico quanto terapêutico, acelerando a resolução do quadro.

Perguntas Frequentes

Quando indicar tratamento conservador na obstrução intestinal?

O tratamento conservador é indicado na obstrução intestinal mecânica causada por bridas e aderências, desde que o paciente não apresente sinais de complicação, como estrangulamento, isquemia ou perfuração. Os critérios de segurança incluem ausência de febre, leucocitose importante, taquicardia persistente ou sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva). O manejo envolve jejum, hidratação venosa vigorosa, correção de eletrólitos e descompressão gástrica com sonda nasogástrica.

Qual o tempo limite para a observação clínica?

Geralmente, o período de observação para o tratamento conservador varia de 48 a 72 horas. Se houver melhora clínica (eliminação de gases e fezes, redução da dor e distensão) e radiológica, a dieta é reintroduzida progressivamente. Caso não haja resolução nesse intervalo, ou se o paciente desenvolver sinais de sofrimento de alça (dor persistente, piora do estado geral, sinais de peritonite), a intervenção cirúrgica torna-se mandatória.

Quais achados radiográficos sugerem obstrução de delgado?

Na radiografia simples de abdome, os achados clássicos incluem a distensão de alças de intestino delgado (diâmetro > 3 cm), presença de níveis hidroaéreos escalonados, sinal do 'empilhamento de moedas' (pregas coniventes visíveis) e ausência ou escassez de gás no cólon e reto. A presença de gás no reto sugere uma obstrução parcial (suboclusão), o que reforça a tentativa de manejo conservador inicial.

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