Obstrução Intestinal Pediátrica: Diagnóstico e Conduta

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 8 anos, é trazida pela mãe para avaliação médica devido a dor e distensão abdominal associada a vômitos, há 2 dias. A dor parece ser intermitente, tipo cólica, progressiva, de média intensidade. Refere ainda parada de eliminação de gases e fezes e que a paciente não urina há 6 horas. Ao exame físico a paciente se encontra em REG, hipoativa, com fascies de dor, taquicárdica, taquipneica e levemente hipotensa. Seu abdome se apresenta distendido, hipertimpânico, com RHA de luta, difusamente doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, com cicatriz em FID devido a apendicectomia prévia há 2 anos. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) A presença de cirurgia prévia sugere fortemente que a intussuscepção deve ser a principal hipótese diagnóstica, estando indicada a tentativa de redução via colonoscopia.
2. B) A tomografia computadorizada com duplo contraste é bastante útil nestes casos, uma vez que o contraste venoso auxilia no diagnóstico da patologia em questão e suas possíveis complicações, e o contraste oral solúvel em água pode ser terapêutico ou preditivo da falha do tratamento conservador.
3. C) A sondagem nasogástrica é contraindicada neste caso devido a relevante aumento na incidência de broncoaspiração de secreções em crianças.
4. D) A evolução progressiva do quadro sugere a necessidade de laparotomia imediata pelo elevado risco iminente de isquemia intestinal, confirmável com a radiografia simples de abdome.

Pérola Clínica

Cicatriz cirúrgica + obstrução → Bridas. CT com contraste oral pode ser diagnóstico e terapêutico.

Resumo-Chave

Em crianças com obstrução por bridas pós-operatórias, o uso de contraste hidrossolúvel na TC pode prever o sucesso do tratamento conservador ou até mesmo ser resolutivo.

Contexto Educacional

O manejo do abdome agudo obstrutivo na pediatria exige discernimento entre causas mecânicas simples e estrangulamentos. A história de apendicectomia prévia é o dado chave para suspeitar de bridas. A tomografia computadorizada tornou-se o padrão-ouro por permitir identificar o 'ponto de transição' e excluir outras causas. O uso do contraste hidrossolúvel é uma prática baseada em evidências que reduz o tempo de internação e a necessidade de intervenções cirúrgicas em casos de obstrução por aderências. É fundamental a descompressão gástrica com sonda nasogástrica e a reposição volêmica vigorosa, já que esses pacientes apresentam grandes perdas para o terceiro espaço.

Perguntas Frequentes

Qual a principal causa de obstrução intestinal após cirurgia abdominal em crianças?

As bridas ou aderências pós-operatórias são a causa mais comum de obstrução do intestino delgado em pacientes com histórico de cirurgia abdominal prévia, como a apendicectomia. Elas se formam como parte do processo de cicatrização peritoneal. Embora a intussuscepção seja comum na infância, a presença de uma cicatriz cirúrgica e o quadro de obstrução franca (vômitos, distensão, parada de eliminação) tornam as bridas a hipótese diagnóstica primária.

Como o contraste oral hidrossolúvel ajuda no tratamento?

O contraste oral hidrossolúvel (como o Gastrografin) possui alta osmolaridade. Quando administrado em pacientes com obstrução parcial ou por bridas, ele promove o deslocamento de fluido para o lúmen intestinal, reduzindo o edema da parede e estimulando o peristaltismo. Além de auxiliar na visualização tomográfica, sua progressão até o cólon em 6 a 24 horas é um preditor de que a obstrução será resolvida sem necessidade de cirurgia, funcionando como uma ferramenta 'teranóstica'.

Quando a cirurgia imediata é obrigatória na obstrução intestinal?

A laparotomia de urgência é indicada na presença de sinais de irritação peritoneal (peritonite), evidência de isquemia intestinal (acidose metabólica, febre persistente, leucocitose acentuada), sinais de pneumoperitônio na radiografia ou quando o tratamento conservador (sonda nasogástrica, hidratação e observação) falha após 24-48 horas. No caso descrito, a ausência de irritação peritoneal permite uma abordagem diagnóstica inicial com TC.

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