UnB/HUB - Hospital Universitário de Brasília (DF) — Prova 2020
Mulher de trinta e cinco anos de idade compareceu ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal difusa havia 12 horas, associada a distensão abdominal, vários episódios de vômito e parada de eliminação de flatus. A paciente informou que havia evacuado no dia anterior à consulta, que seus ciclos menstruais estavam regulares e que sua última menstruação havia ocorrido 20 dias antes da consulta. G3P2C2A1. Ao exame físico, apresentou-se desidratada, com sinais vitais normais; além disso, o exame revelou ruídos hidroaéreos diminuídos e abdome pouco distendido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. A respeito desse caso clínico e dos múltiplos aspectos a ele relacionados, julgue o item a seguir. Com base na história clínica da paciente e nesse exame físico, a principal hipótese diagnóstica é de obstrução intestinal por bridas.
Vômitos + Distensão + Cirurgia prévia = Obstrução por Bridas (causa #1).
A causa mais comum de obstrução do intestino delgado em adultos com cirurgia abdominal prévia (como cesáreas) são as bridas ou aderências.
O abdome agudo obstrutivo é uma das principais causas de procura ao pronto-socorro. Em pacientes com histórico de laparotomias ou procedimentos pélvicos (como as cesáreas mencionadas no caso), as aderências peritoneais (bridas) devem ser sempre a primeira hipótese diagnóstica. A fisiopatologia envolve a formação de pontes de fibrina que se organizam em colágeno permanente após a cirurgia. O diagnóstico é clínico-radiológico, sendo a tomografia de abdome o padrão-ouro para identificar o ponto de transição e sinais de gravidade, como isquemia de alça (pneumatose, edema de parede). O reconhecimento precoce é vital para decidir entre o tratamento conservador e a reintervenção cirúrgica (lise de bridas), visando prevenir a necrose intestinal e a sepse de origem abdominal.
As bridas, ou aderências, são tecidos cicatriciais que se formam entre alças intestinais ou entre o intestino e a parede abdominal após processos inflamatórios ou intervenções cirúrgicas. Elas podem criar bandas fibrosas que comprimem o lúmen intestinal externamente ou servir como um eixo para o volvo de alças, resultando em obstrução mecânica. É a causa mais frequente de obstrução de intestino delgado em países desenvolvidos, respondendo por até 60-75% dos casos em pacientes com laparotomias prévias.
A obstrução intestinal alta (delgado) manifesta-se tipicamente com dor abdominal em cólica, vômitos precoces e frequentes (que podem ser biliosos), distensão abdominal (mais proeminente quanto mais distal for a obstrução) e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame físico, podem-se notar ruídos hidroaéreos aumentados (timbre metálico) na fase inicial, evoluindo para silêncio abdominal em fases tardias ou de sofrimento de alça.
Em casos de obstrução simples (sem sinais de estrangulamento, febre ou irritação peritoneal), o manejo inicial é conservador. Consiste em jejum absoluto, descompressão gástrica com sonda nasogástrica (SNG), hidratação venosa vigorosa para correção de distúrbios hidroeletrolíticos e observação clínica por 24 a 48 horas. O uso de contraste hidrossolúvel (Gastrografin) pode ter papel tanto diagnóstico quanto terapêutico, auxiliando na resolução da obstrução em muitos casos.
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