USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Homem de 55 anos de idade refere dor abdominal em cólica difusa há 48 horas, acompanhada de distensão abdominal e vômitos. Última evacuação faz 3 dias, e não elimina gases desde então. Está sem febre. Relata hipertensão arterial controlada com medicamentos. Antecedente de laparotomia exploradora devido a trauma penetrante há 15 anos.Ao exame clínico:Bom estado, corado, desidratadoTórax: sem alteraçõesAbdome: presença de incisão mediana sem abaulamento, distensão abdominal, dor a palpação profunda e sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos aumentados, região inguino-crural sem alterações. Toque retal com fezes na ampola e sem lesões. Exames bioquímicos:Hb: 15,5 g/dL; Ht: 42%; Leucócitos: 11,50 mil/mm3 ; PCR: 27mg/L; Creatinina: 1,4mg/dL; Ureia: 68mg/dL; K+ : 3,2mEq/L; Na+ : 143mEq/L Realizado Tomografia de abdome:a) Cite a principal hipótese diagnóstica. b) Cite dois achados na tomografia relacionados a condição atual.c) Qual é o tratamento neste momento ?
Vômitos + Parada de eliminação + Cicatriz cirúrgica = Obstrução por bridas (aderências).
A principal causa de obstrução de delgado em adultos com cirurgia abdominal prévia são as bridas. O diagnóstico é clínico-radiológico e o manejo inicial costuma ser conservador.
A obstrução intestinal mecânica é uma emergência cirúrgica comum. Em pacientes com histórico de laparotomia, as aderências (bridas) respondem por cerca de 60-70% dos casos de obstrução do intestino delgado. O quadro clínico de dor em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes é clássico. A tomografia de abdome tornou-se o padrão-ouro, não apenas para confirmar o diagnóstico, mas para identificar complicações como volvo ou isquemia. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica, já que esses pacientes perdem muito líquido para o terceiro espaço e pelos vômitos. A descompressão gástrica com sonda nasogástrica de grosso calibre alivia os sintomas e previne a broncoaspiração. O uso de contraste hidrossolúvel (Gastrografin) pode ter papel tanto diagnóstico quanto terapêutico, acelerando a resolução do quadro em alguns casos.
Os achados clássicos incluem a dilatação de alças de delgado (diâmetro > 3 cm) proximal ao ponto de obstrução, com colapso das alças distais (ponto de transição). Outros sinais importantes são o 'sinal das fezes no delgado' (small bowel feces sign), que indica estase crônica, e a presença de líquido livre entre as alças, que pode sugerir sofrimento isquêmico se associado a espessamento de parede.
O tratamento conservador (jejum, hidratação venosa, correção eletrolítica e descompressão por sonda nasogástrica) está indicado em pacientes com obstrução intestinal parcial ou obstrução completa por bridas, desde que não apresentem sinais de estrangulamento ou irritação peritoneal. A ausência de febre, leucocitose importante e acidose metabólica favorece a tentativa conservadora por 24 a 48 horas.
A persistência da dor abdominal, o surgimento de sinais de irritação peritoneal (defesa, descompressão dolorosa), febre, taquicardia persistente, leucocitose em ascensão ou a não progressão do contraste para o cólon em exames seriados após 24h indicam que a obstrução não será resolvida clinicamente, sendo necessária a intervenção cirúrgica (laparotomia ou laparoscopia).
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