USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente de 45 anos refere dor abdominal há 1 dia, não evacua e não elimina gases há 10 dias. Antecedentes de ferimento por arma branca há dois anos sendo submetido à laparotomia, conforme imagens a seguir: Ao exame físico, apresentou-se desidratado, abdome pouco distendido com dor a palpação difusa, toque retal: normal. Hb: 16,6 g/dL; Ht: 49,5%; leucócitos: 17.100/mm³ (bastonetes: 2%; neutrófilos: 89%); PCR: 6,4 mg/dL; ureia: 288 mg/dL; creatinina: 2,2 mg/dL; Na+: 118 mmol/L; K+: 4,9 mmol/L. Qual é o diagnóstico e tratamento inicial recomendado?
Laparotomia prévia + parada de eliminação de gases/fezes → Obstrução por bridas.
A obstrução intestinal por bridas é a causa mais comum de abdome agudo obstrutivo em pacientes com cirurgia abdominal prévia, exigindo descompressão e hidratação vigorosa.
A obstrução intestinal mecânica é um desafio frequente no pronto-socorro. O histórico de laparotomia prévia é o principal fator de risco para aderências. O quadro clínico clássico envolve dor em cólica, distensão e vômitos. Laboratorialmente, a hemoconcentração e a alteração da função renal refletem a gravidade da desidratação. O tratamento inicial é clínico em até 80% dos casos de bridas, visando a descompressão do trato gastrointestinal superior para reduzir a pressão intraluminal e o risco de translocação bacteriana, enquanto se corrige o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico.
As bridas ou aderências pós-operatórias representam a causa mais frequente de obstrução do intestino delgado em adultos com histórico de laparotomia. O diagnóstico é clínico-radiológico, caracterizado por dor abdominal, vômitos, distensão e parada de eliminação de flatos e fezes. O manejo inicial foca na descompressão com sonda nasogástrica e reposição volêmica, reservando a cirurgia para casos de falha do tratamento conservador ou sinais de sofrimento de alça.
A obstrução intestinal leva ao sequestro de líquidos no terceiro espaço (lúmen intestinal e parede da alça), além de perdas por vômitos. Isso resulta em depleção do volume intravascular, causando hemoconcentração, aumento da ureia e creatinina por hipoperfusão renal (azotemia pré-renal) e distúrbios eletrolíticos como a hiponatremia dilucional ou por perda direta, dependendo da fase e da hidratação do paciente.
A intervenção cirúrgica está indicada quando há sinais de estrangulamento (febre, leucocitose importante, acidose metabólica, dor contínua e sinais de irritação peritoneal) ou quando o tratamento conservador (jejum, hidratação e sonda nasogástrica) não apresenta melhora clínica e radiológica em um período de 24 a 48 horas.
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