Obstrução Colônica Maligna Complicada: Conduta Cirúrgica

UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2026

Enunciado

Homem de 68 anos, emagrecido, chega ao pronto-socorro com distensão abdominal importante, vômitos fecaloides e dor contínua. Exame físico: abdome distendido, doloroso difusamente, sinais de irritação peritoneal. Sinais vitais: FC 128 bpm, PA 84/52 mmHg, lactato 4,2 mmol/L, febre 38,5 °C. Tomografia abdominal mostra obstrução em sigmoide compatível com neoplasia, grande distensão colônica, pneumatose parietal no ceco, pequeno pneumoperitônio e líquido livre turvo. Qual a conduta cirúrgica inicial mais apropriada?

Alternativas

1. A) Colectomia segmentar com anastomose primária e ileostomia de proteção.
2. B) Colectomia subtotal com ileostomia terminal.
3. C) Endoprótese colônica como ponte para cirurgia eletiva.
4. D) Colectomia à Hartmann de urgência.
5. E) Cecostomia de descompressão associada a antibiótico, adiando ressecção.

Pérola Clínica

Obstrução colônica maligna com sinais de perfuração/sepse grave (pneumatose, pneumoperitônio, choque) → Colectomia subtotal com ileostomia terminal é a conduta inicial mais segura.

Resumo-Chave

Em casos de obstrução colônica maligna complicada por sinais de perfuração (pneumatose parietal, pneumoperitônio) e sepse grave (choque, lactato elevado), a colectomia subtotal com ileostomia terminal é a conduta cirúrgica inicial mais apropriada, pois remove o segmento doente e desvia o trânsito intestinal, minimizando riscos de anastomose em ambiente contaminado.

Contexto Educacional

A obstrução intestinal por neoplasia de cólon é uma emergência cirúrgica comum, mas quando associada a sinais de perfuração e choque séptico, a situação se torna extremamente grave e exige uma intervenção imediata e agressiva. O cenário descrito, com distensão colônica importante, pneumatose parietal no ceco (sinal de isquemia transmural), pequeno pneumoperitônio (perfuração contida ou iminente) e líquido livre turvo (peritonite), além de sinais de choque (FC 128 bpm, PA 84/52 mmHg, lactato 4,2 mmol/L, febre), configura um quadro de peritonite fecal e sepse grave. Nessas condições, a prioridade é controlar a fonte de infecção e estabilizar o paciente. A colectomia subtotal com ileostomia terminal é a conduta mais segura. A ressecção de um segmento tão extenso do cólon (colectomia subtotal) é justificada pela grande distensão colônica e pela pneumatose no ceco, indicando comprometimento isquêmico que pode se estender além do sigmoide. A ileostomia terminal evita a necessidade de uma anastomose primária em um ambiente altamente contaminado e em um paciente hemodinamicamente instável, o que teria um risco proibitivo de fístula e mortalidade. Outras opções, como anastomose primária ou endoprótese, são contraindicadas na presença de perfuração e sepse. A cecostomia de descompressão não resolveria a perfuração e a fonte de sepse.

Perguntas Frequentes

Qual a principal indicação para colectomia subtotal de urgência em obstrução colônica?

A colectomia subtotal de urgência é indicada em obstruções colônicas malignas complicadas por perfuração, isquemia ou sepse grave, especialmente quando há distensão colônica significativa e sinais de irritação peritoneal.

Por que a ileostomia terminal é preferível em casos de obstrução complicada?

A ileostomia terminal permite a descompressão e desvio do trânsito intestinal, evitando anastomoses em um campo cirúrgico contaminado e em paciente instável, reduzindo o risco de fístulas e complicações pós-operatórias.

Quais são os sinais de gravidade em uma obstrução colônica maligna?

Sinais de gravidade incluem pneumatose parietal, pneumoperitônio, líquido livre turvo, febre, taquicardia, hipotensão e lactato elevado, indicando isquemia, perfuração e choque séptico.

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