USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem, 75 anos, foi admitido no Serviço de Emergência devido à obstrução intestinal. Realizada tomografia de abdome que evidenciou obstrução no nível do sigmoide, distensão do cólon e intestino delgado e múltiplos nódulos hepáticos compatíveis com lesões secundárias. Foi realizada retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal. O procedimento durou 04 horas com necessidade de droga vasoativa. Assinale qual a justificativa adequada para não se realizar a anastomose primária.
Instabilidade hemodinâmica em cirurgia de urgência de cólon obstrutivo contraindica anastomose primária.
Em pacientes com obstrução intestinal por câncer de cólon, a decisão de realizar ou não uma anastomose primária depende de múltiplos fatores, sendo a instabilidade hemodinâmica um dos mais críticos, pois aumenta significativamente o risco de deiscência anastomótica.
A obstrução intestinal por câncer de cólon é uma emergência cirúrgica comum que exige uma decisão rápida e precisa sobre a melhor abordagem. A escolha entre uma anastomose primária (com ou sem ostomia de proteção) e uma cirurgia de Hartmann (ressecção com colostomia terminal e sepultamento do coto retal) é crucial e depende de múltiplos fatores. Fatores como o estado hemodinâmico do paciente, o grau de contaminação peritoneal, a presença de peritonite, a viabilidade do cólon e a experiência do cirurgião influenciam essa decisão. A instabilidade hemodinâmica, como a descrita no caso (necessidade de droga vasoativa), é uma contraindicação formal para a anastomose primária, pois a hipoperfusão tecidual aumenta drasticamente o risco de isquemia e deiscência da anastomose, com consequências catastróficas. Outros fatores como a ausência de preparo de cólon e a presença de metástases, embora aumentem o risco, não são contraindicações absolutas como a instabilidade hemodinâmica. A cirurgia de Hartmann é uma opção mais segura em cenários de alto risco, permitindo a estabilização do paciente e uma possível reconstrução em um segundo tempo cirúrgico, quando as condições forem mais favoráveis.
A cirurgia de Hartmann é indicada em casos de obstrução ou perfuração do cólon com peritonite, instabilidade hemodinâmica do paciente, contaminação peritoneal significativa, ou quando há alto risco de deiscência anastomótica, como em pacientes imunocomprometidos ou com doença inflamatória grave.
A instabilidade hemodinâmica compromete a perfusão tecidual, incluindo a do cólon. Uma anastomose realizada em um ambiente de hipoperfusão e isquemia tem um risco muito elevado de deiscência, o que pode levar a complicações graves como peritonite e sepse.
Os riscos incluem deiscência anastomótica, fístulas, infecção do sítio cirúrgico, sepse e mortalidade. Fatores como instabilidade hemodinâmica, contaminação peritoneal, dilatação colônica excessiva e ausência de preparo intestinal aumentam esses riscos.
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