CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Paciente do sexo feminino, 49 anos, dá entrada no pronto atendimento queixando dor abdominal tipo cólica, difusa, progressiva, há 3 dias, associada a vários episódios de vômitos. Refere parada de eliminação de gases e fezes desde o início do quadro. Encontra-se desidratada, FR: 28irpm, FC: 90bpm, P.A.: 100x70mmHg, normocorada, anictérica, sem edemas. Refere diminuição do volume urinário. Seu abdome é distendido, sem cicatrizes ou circulação colateral, hipertimpânico, com RHA aumentados em frequência e intensidade, difusamente doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal e sem massas palpáveis. Regiões inguinais e crurais sem herniações. Foi solicitada radiografia simples de abdome que evidenciou volumosa distensão de intestino delgado, com sinal de empilhamento de moeda e vários níveis hidroaéreos, sem distensão do cólon e sem pneumoperitôneo. Sobre o caso acima, assinale a alternativa INCORRETA:
Íleo biliar: tríade de Rigler (pneumobilia, cálculo ectópico, obstrução intestinal) na imagem. Ausência de gás biliar não exclui.
O íleo biliar é uma causa rara de obstrução intestinal mecânica, geralmente em idosos, causada pela impactação de um cálculo biliar no intestino delgado após uma fístula colecistoentérica. A tríade de Rigler (pneumobilia, cálculo ectópico e sinais de obstrução intestinal) é patognomônica, mas nem todos os sinais estão sempre presentes. A ausência de gás na árvore biliar ou de cálculos visíveis na radiografia simples não exclui completamente o diagnóstico, pois a sensibilidade da radiografia é limitada.
A obstrução intestinal é uma emergência cirúrgica comum, caracterizada pela interrupção do trânsito do conteúdo intestinal. Pode ser mecânica ou funcional (íleo paralítico). A obstrução de intestino delgado é mais frequente e suas principais causas incluem bridas e aderências pós-cirúrgicas, hérnias e tumores. A apresentação clínica típica envolve dor abdominal tipo cólica, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. O diagnóstico inicial baseia-se na história clínica e exame físico, que pode revelar distensão abdominal, timpanismo e ruídos hidroaéreos aumentados ou ausentes. A radiografia simples de abdome é o primeiro exame de imagem, evidenciando distensão de alças, níveis hidroaéreos e, no intestino delgado, o padrão de "empilhamento de moedas". A ausência de distensão do cólon sugere obstrução alta. A tomografia computadorizada (TC) de abdome é crucial para confirmar o diagnóstico, identificar a etiologia da obstrução (ex: bridas, hérnias, tumores, íleo biliar) e avaliar a presença de complicações como isquemia ou perfuração. O íleo biliar, embora raro, deve ser considerado, especialmente em idosos com colecistite prévia, e a TC é mais sensível para detectá-lo do que a radiografia simples. O tratamento pode ser conservador inicialmente, mas a cirurgia é frequentemente necessária, especialmente em casos de obstrução completa ou sinais de sofrimento de alça.
A radiografia simples de abdome pode evidenciar distensão de alças de intestino delgado, múltiplos níveis hidroaéreos em escada e o sinal de "empilhamento de moedas" ou "teclado", que indica edema das pregas mucosas.
A tríade de Rigler consiste em pneumobilia (gás na árvore biliar), cálculo biliar ectópico e sinais de obstrução intestinal. É um achado patognomônico de íleo biliar, embora nem sempre todos os componentes estejam presentes.
A tomografia computadorizada (TC) de abdome é o exame de escolha para confirmar a obstrução, identificar sua causa (bridas, hérnias, tumores, íleo biliar) e avaliar sinais de sofrimento de alça, como isquemia ou necrose.
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