HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2022
Uma paciente de 33 anos queixa-se de dor abdominal difusa, que vem aumentando, e parada de eliminação de flatos e fezes há 2 dias. Tem náuseas e teve 2 episódios de vômitos. Nega febre ou sintomas urinários. Nega episódios prévios semelhantes. Antecedentes: histerectomia total abdominal. Está em bom estado geral, corada, anictérica, acianótica, afebril, mas desidratada1+/4+. O abdômen está distendido e é doloroso difusamente à palpação. A descompressão brusca é negativa. Os ruídos hidroaéreos estão presentes, mas diminuídos. Toque retal: ausência de fezes em ampola; sem massas palpáveis. Hemoglobina: 14,2 mg/dL, proteína C reativa: 28 mg/L, Na+: 141 mEq/L, K+: 3,4 mEq/L. Foi submetida inicialmente a tratamento clínico, com jejum, sonda gástrica aberta e hidratação, iniciado há 12 horas. Fez a tomografia de abdômen ilustrada a seguir.Conduta de maior risco para esta paciente:
Em obstrução intestinal, contraste baritado é contraindicado se houver suspeita de perfuração ou isquemia, devido ao risco de peritonite química grave.
O trânsito intestinal com contraste baritado é contraindicado em pacientes com obstrução intestinal e suspeita de perfuração ou isquemia, pois o extravasamento do bário na cavidade peritoneal pode causar peritonite química grave. A conduta inicial é clínica, e se falhar, a cirurgia é indicada.
A obstrução intestinal é uma emergência cirúrgica comum, com etiologias variadas, sendo as aderências pós-operatórias a causa mais frequente em pacientes com histórico de cirurgia abdominal, como a histerectomia total abdominal da paciente em questão. Os sintomas clássicos incluem dor abdominal difusa, náuseas, vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de flatos e fezes. O diagnóstico é clínico e radiológico, com a tomografia de abdômen sendo o exame de escolha para identificar o local e a causa da obstrução. O tratamento inicial para obstrução intestinal não complicada é clínico, visando a descompressão do trato gastrointestinal (sonda nasogástrica), hidratação venosa e correção de desequilíbrios eletrolíticos. Muitos casos de obstrução por aderências resolvem-se espontaneamente com essa abordagem. No entanto, a falha do tratamento clínico, o agravamento dos sintomas ou o surgimento de sinais de complicação (isquemia, perfuração) indicam a necessidade de intervenção cirúrgica. A conduta de maior risco para esta paciente seria a realização de trânsito intestinal com contraste baritado pela sonda gástrica. Embora o contraste hidrossolúvel possa ser usado para diagnóstico e, em alguns casos, até terapêutico em obstruções parciais, o bário é estritamente contraindicado na presença de suspeita de perfuração ou isquemia intestinal. O extravasamento de bário para a cavidade peritoneal pode induzir uma peritonite química grave, com consequências devastadoras. Portanto, em um cenário de obstrução intestinal com distensão e dor difusa, mesmo sem descompressão brusca positiva, a introdução de bário é um risco desnecessário e potencialmente fatal.
Sinais de alerta incluem dor abdominal intensa e persistente, febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose, acidose metabólica e sinais de peritonite (dor à descompressão brusca). Estes podem indicar isquemia ou perfuração intestinal, exigindo intervenção cirúrgica imediata.
O contraste baritado é de alto risco em obstrução intestinal com suspeita de perfuração ou isquemia porque, se houver extravasamento para a cavidade peritoneal, pode causar uma peritonite química grave, com inflamação intensa e aderências, dificultando a cirurgia e piorando o prognóstico.
A conduta inicial para obstrução intestinal não complicada é clínica, incluindo jejum, descompressão com sonda nasogástrica (SNG) aberta, hidratação venosa e correção de distúrbios eletrolíticos. Muitos casos de obstrução por aderências pós-operatórias resolvem-se espontaneamente com essa abordagem.
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