FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2020
Paciente de 66 anos, procura emergência referindo dor abdominal em cólica há três dias associado a distensão abdominal e vômitos. Ele relata que há um dia passou a apresentar febre, dispneia e fraqueza. De antecedentes pessoais refere ser diabético controlado com hipoglicemiantes orais e hipertenso em uso de valsartana e anlodipina e também cirurgia para apendicite na adolescência. Ao exame físico ele está desidratado, corado, febril (37,8º C). No exame do abdome, o paciente apresenta uma incisão mediana infra umbilical, distensão abdominal com ruídos hidroaéreos diminuídos e dor difusa a palpação abdominal. Uma tomografia de abdome é solicitada e mostra um padrão de intestino delgado com alças finas e alças grossas com paredes espessadas captando contraste, pneumatose intestinal e líquido livre na cavidade. Qual o diagnóstico e conduta para este caso:
Obstrução intestinal com febre, dispneia, pneumatose e líquido livre na TC = complicação grave → cirurgia de urgência.
O paciente apresenta um quadro de obstrução intestinal com sinais claros de complicação, como febre, dispneia, e achados tomográficos de pneumatose intestinal (sugestivo de isquemia/necrose) e líquido livre na cavidade. Esses achados indicam uma obstrução complicada, possivelmente com sofrimento de alça ou perfuração, que exige correção imediata dos distúrbios hidroeletrolíticos e intervenção cirúrgica de urgência.
A obstrução intestinal é uma condição comum em emergências cirúrgicas, e sua apresentação pode variar de um quadro suboclusivo a uma emergência com risco de vida. Em pacientes idosos, com comorbidades como diabetes e hipertensão, a progressão para complicações pode ser rápida e insidiosa. A história de cirurgia prévia (apendicectomia) aumenta o risco de obstrução por bridas, uma das causas mais comuns. O quadro clínico de dor abdominal em cólica, distensão e vômitos é clássico de obstrução. No entanto, a presença de febre, dispneia e fraqueza, somada aos achados tomográficos de alças com paredes espessadas captando contraste, pneumatose intestinal e líquido livre na cavidade, são sinais inequívocos de complicação. A pneumatose intestinal é um achado alarmante, indicando isquemia ou necrose da parede intestinal, enquanto o líquido livre pode sugerir perfuração ou exsudato inflamatório grave. Diante de uma obstrução intestinal complicada, a conduta é uma emergência cirúrgica. A prioridade inicial é a estabilização do paciente, incluindo a correção agressiva dos distúrbios hidroeletrolíticos e o suporte hemodinâmico. Após a estabilização, a cirurgia exploratória é imperativa para identificar a causa da obstrução, ressecar segmentos necróticos e restabelecer o trânsito intestinal. O atraso na intervenção cirúrgica em casos complicados aumenta drasticamente a morbimortalidade, tornando o reconhecimento precoce desses sinais um ponto crítico para o residente.
Sinais clínicos de complicação incluem febre, taquicardia, hipotensão, dor abdominal localizada e intensa, sinais de peritonite (dor à descompressão, rigidez), dispneia e fraqueza progressiva, sugerindo isquemia, necrose ou perfuração intestinal.
A pneumatose intestinal, que é a presença de gás na parede do intestino, é um achado tomográfico grave que sugere isquemia ou necrose da parede intestinal. É um sinal de alça estrangulada ou infartada e indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata.
A correção dos distúrbios hidroeletrolíticos é crucial para otimizar o paciente para a cirurgia, minimizando riscos anestésicos e cirúrgicos. Pacientes com obstrução intestinal frequentemente apresentam desidratação, hipocalemia e alcalose metabólica devido a vômitos e sequestro de líquidos, que precisam ser corrigidos para garantir a estabilidade hemodinâmica.
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