CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2022
Paciente do sexo feminino, 64 anos, dá entrada no serviço de urgência apresentando quadro de dor abdominal difusa, tipo cólica, progressiva, associada a vômitos e parada de eliminação de gases e fezes, com evolução de 3 dias. Apresentava-se em REG, bastante desidratado, taquicárdico, taquipneico e discretamente hipotenso. Seu abdome é distendido, difusamente doloroso à palpação difusamente, sem irritação peritoneal. Os exames laboratoriais evidenciaram anemia, leucocitose moderada, hiponatremia, hipopotassemia e acidose metabólica. A radiografia de abdome evidencia distensão significativa de cólon, porém sem distensão importante do intestino delgado. A tomografia de abdome confirmou os dados acima e evidenciou área de estenose tumoral a nível da transição retossigmoidea e sinais de dissecção gasosa da parede do cólon direito. Sobre o caso descrito acima, assinale a alternativa INCORRETA:
Obstrução colônica distal + válvula ileocecal competente = alto risco de perfuração cecal.
A obstrução colônica distal por estenose tumoral, associada à distensão significativa do cólon e ausência de distensão do delgado, indica uma válvula ileocecal competente. Isso impede o refluxo do conteúdo para o delgado, aumentando a pressão intraluminal no cólon e elevando o risco de perfuração cecal, que é a área de maior diâmetro e menor resistência.
A obstrução intestinal é uma emergência cirúrgica comum, e o câncer colorretal é uma das principais causas de obstrução colônica, especialmente em idosos. A apresentação clínica inclui dor abdominal tipo cólica, vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes. O reconhecimento rápido e o manejo adequado são cruciais para evitar complicações graves. A fisiopatologia da obstrução colônica por câncer envolve o crescimento tumoral que estenosa a luz intestinal. A presença de uma válvula ileocecal competente é um fator prognóstico importante: ela impede o refluxo do conteúdo para o delgado, resultando em distensão progressiva do cólon e aumento do risco de perfuração, principalmente no ceco, que é a porção de maior diâmetro. A tomografia de abdome é essencial para confirmar o diagnóstico, localizar a obstrução e avaliar sinais de complicação como a dissecção gasosa da parede. O tratamento da obstrução colônica por câncer é uma emergência cirúrgica após a estabilização clínica do paciente. A conduta inicial inclui ressuscitação volêmica, correção de distúrbios eletrolíticos e antibioticoterapia. A observação clínica prolongada não é apropriada em casos de alto risco de perfuração. As opções cirúrgicas podem variar desde a ressecção do segmento obstruído com anastomose primária ou colostomia de descompressão, até a colocação de stents endoscópicos como ponte para cirurgia eletiva ou tratamento paliativo, dependendo das condições do paciente e da extensão da doença.
A válvula ileocecal competente impede o refluxo do conteúdo colônico para o intestino delgado em caso de obstrução distal. Isso leva a um acúmulo de gases e fezes no cólon, aumentando a pressão intraluminal e o risco de distensão excessiva e perfuração, especialmente no ceco, que possui o maior diâmetro.
A perfuração cecal é uma complicação temida porque o ceco é a porção do cólon com maior diâmetro e parede mais fina, tornando-o mais suscetível à ruptura quando há distensão significativa. A perfuração leva à peritonite fecal, uma condição de alta morbidade e mortalidade.
A conduta inicial envolve estabilização do paciente (hidratação, correção eletrolítica, antibioticoterapia). A conduta definitiva para obstrução colônica por câncer com risco de perfuração é cirúrgica, visando descompressão e resolução da obstrução, que pode incluir ressecção do tumor, colostomia ou stent endoscópico, dependendo do caso.
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