HSLRP - Hospital São Luiz Rede D'Or Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Paciente feminina de 62 anos queixando-se de dor abdominal difusa há 4 dias, em cólicas, associada a distensão abdominal e vômitos fétidos e escuros. Relata que há 4 meses vem apresentando alguns episódios esporádicos de sangramento nas fezes, bem como redução da frequência evacuatória. Nega febre. Nega trauma. Nega cirurgias prévias. Ao exame físico: regular estado geral, descorada, desidratada, anictérica, afebril. Semiologia cardíaca e pulmonar normais. Abdome distendido, com ruídos, doloroso a palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal nota-se lesão ulcerada circunferencial distando 5 centímetros da borda anal. Foras realizadas as radiografias e a tomografia de abdome e pelve abaixo: A conduta mais adequada para este caso é:
Obstrução intestinal baixa por tumor de reto distal → Descompressão imediata com colostomia.
Em casos de obstrução intestinal aguda por neoplasia irressecável ou em contexto de urgência, a derivação intestinal (colostomia) é a conduta prioritária.
A obstrução intestinal por câncer colorretal é uma apresentação comum em estágios avançados da doença. O reto distal, devido ao seu calibre e localização, é um sítio frequente de oclusão total. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica, descompressão gástrica e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. A decisão cirúrgica deve priorizar a resolução da obstrução. A colostomia em alça ou terminal proximal à lesão é a estratégia 'bridge to surgery' ou paliativa mais utilizada, permitindo a melhora do estado nutricional e clínico do paciente antes de intervenções mais complexas como a amputação abdominoperineal de Miles.
O toque retal é um componente essencial do exame físico em pacientes com suspeita de obstrução intestinal, especialmente nas obstruções baixas. Ele permite identificar massas retais, fecalomas, estenoses ou a presença de sangue (melena ou hematoquezia). No caso clínico, a identificação de uma lesão ulcerada circunferencial a 5 cm da borda anal confirmou a etiologia neoplásica da obstrução, direcionando a conduta cirúrgica imediata.
Em um cenário de abdome agudo obstrutivo com distensão importante e vômitos fétidos, o paciente apresenta risco de translocação bacteriana e perfuração. A colostomia descompressiva (derivação proximal) é uma cirurgia mais rápida e menos mórbida que permite o alívio imediato da pressão endoluminal. Isso estabiliza o paciente para posterior estadiamento oncológico e planejamento de tratamento definitivo em condições eletivas e seguras.
Sinais de gravidade incluem dor abdominal intensa e contínua (sugerindo isquemia), sinais de irritação peritoneal (sugerindo perfuração), instabilidade hemodinâmica, febre e leucocitose. A presença de vômitos fétidos indica uma obstrução de longa data com estase fecal severa. O diâmetro do ceco na radiografia também é um marcador de risco; diâmetros acima de 10-12 cm aumentam significativamente o risco de ruptura cecal por distensão retrógrada.
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