SMS-SP - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo — Prova 2019
Paciente de 78 anos, masculino, proveniente do interior do Ceará, com quadro de obstrução intestinal. Tem parada de eliminação de flatos e fezes há 10 dias, com inúmeras tentativas malsucedidas de clister, e início de vômitos fecalóides há 36 horas, 2 episódios. Apresenta-se algo toxêmico, com PA 100 x 70 mmHg, FC 90, FR 24, temperatura axilar de 36,9° C. Diurese presente mas não mensurada, e GCS 15. Sobre o tipo de obstrução aqui encontrada, o nível anatômico que marca este tipo de obstrução, e o melhor tratamento aqui a ser estabelecido é:
Obstrução intestinal baixa com vômitos fecaloides e toxemia → Laparotomia exploradora é a conduta de escolha.
O quadro de obstrução intestinal com parada de eliminação de flatos e fezes há 10 dias, vômitos fecaloides e sinais de toxemia (PA 100x70, FC 90, FR 24) sugere uma obstrução intestinal baixa, provavelmente no cólon, com comprometimento sistêmico. A válvula íleo-cecal marca a transição entre intestino delgado e grosso, e a obstrução baixa geralmente ocorre distal a ela. A presença de toxemia e vômitos fecaloides indica um quadro avançado, necessitando de intervenção cirúrgica imediata via laparotomia.
A obstrução intestinal é uma emergência cirúrgica comum, caracterizada pela interrupção do trânsito intestinal. A distinção entre obstrução alta (intestino delgado) e baixa (intestino grosso) é fundamental para o raciocínio clínico. Obstruções baixas, como as do cólon, tendem a apresentar distensão abdominal mais proeminente e vômitos mais tardios, que podem evoluir para fecaloides, indicando um estágio avançado e estase prolongada do conteúdo intestinal. O diagnóstico baseia-se na história clínica (dor abdominal, distensão, parada de eliminação de flatos e fezes, vômitos), exame físico e exames de imagem, como radiografias simples de abdome e tomografia computadorizada. A válvula íleo-cecal é um marco anatômico crucial, pois sua competência pode determinar se a obstrução do cólon levará a uma alça fechada, aumentando o risco de perfuração. A presença de toxemia, como no caso, sugere sepse ou isquemia intestinal, indicando gravidade. O tratamento da obstrução intestinal varia conforme a causa e a gravidade. Em casos de obstrução baixa com sinais de toxemia, vômitos fecaloides ou instabilidade hemodinâmica, a laparotomia exploradora é a conduta de escolha. Este procedimento permite identificar a causa da obstrução (ex: volvo, tumor, bridas), avaliar a viabilidade intestinal e realizar a correção cirúrgica necessária, como ressecção de segmento necrótico ou descompressão. A laparoscopia pode ser considerada em casos selecionados e menos graves, mas a laparotomia oferece maior controle em situações de emergência.
Os sinais e sintomas clássicos de uma obstrução intestinal baixa incluem dor abdominal tipo cólica, distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de flatos e fezes e, em estágios avançados, vômitos que podem se tornar fecaloides. A progressão dos sintomas é geralmente mais lenta que na obstrução alta.
A válvula íleo-cecal é o marco anatômico que separa o intestino delgado do intestino grosso. Obstruções proximais a ela são consideradas altas (intestino delgado), enquanto obstruções distais são baixas (intestino grosso). Essa distinção é crucial para o diagnóstico diferencial e o planejamento terapêutico.
A laparotomia exploradora é a abordagem preferencial em casos de obstrução intestinal com sinais de complicação, como toxemia, peritonite, isquemia ou necrose intestinal, ou quando há falha na descompressão não cirúrgica. Vômitos fecaloides e sinais de instabilidade hemodinâmica são fortes indicativos de necessidade de cirurgia de emergência.
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