USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 70 anos vem ao pronto-socorro com história de uma semana de parada de eliminação de gases e fezes e dor no quadrante inferior esquerdo do abdome. Não tem morbidades associadas e não apresenta sinais de sepse ou falências orgânicas. Fez a tomografia de abdome ilustrada a seguir: Com base nessas informações, qual a conduta recomendada?
Obstrução intestinal total em idoso com falha clínica ou suspeita de neoplasia/vólvulo → Laparotomia mediana.
Em pacientes idosos com quadro de obstrução intestinal baixa e achados tomográficos sugestivos de complicação ou massa, a laparotomia mediana é a via de acesso preferencial para exploração e tratamento definitivo.
A obstrução intestinal no idoso é uma emergência cirúrgica que exige diagnóstico rápido para evitar translocação bacteriana, isquemia e perfuração. A tomografia de abdome é o padrão-ouro, permitindo diferenciar obstruções mecânicas de funcionais (como a Síndrome de Ogilvie) e identificar a etiologia. O manejo inicial envolve descompressão gástrica e reposição volêmica, mas a persistência dos sintomas por uma semana em um paciente com obstrução total indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. A escolha da técnica cirúrgica depende do achado intraoperatório. Em casos de neoplasia obstrutiva de cólon esquerdo, a ressecção com colostomia terminal (Hartmann) é frequentemente realizada devido ao risco de deiscência em anastomoses primárias em tecidos edemaciados e pacientes desnutridos pelo quadro obstrutivo. A laparotomia mediana permanece o acesso de escolha pela versatilidade e rapidez no controle do foco obstrutivo.
As causas mais comuns incluem o câncer colorretal, que responde por cerca de 60-70% dos casos, seguido pelo vólvulo de sigmoide e pela doença diverticular complicada. Em pacientes de 70 anos, a neoplasia deve sempre ser a principal suspeita diagnóstica até que se prove o contrário, especialmente em quadros subagudos que evoluem para obstrução total.
A laparotomia mediana oferece uma visão ampla da cavidade abdominal, permitindo a identificação precisa do ponto de obstrução, avaliação da viabilidade das alças intestinais e a realização de procedimentos oncológicos ou ressecções de urgência (como a cirurgia de Hartmann) com segurança, o que é crítico em casos de obstrução de longa data (uma semana).
A colonoscopia tem papel terapêutico principalmente no vólvulo de sigmoide não complicado (descompressão endoscópica) ou na colocação de stents em obstruções neoplásicas como ponte para cirurgia eletiva. No entanto, se houver sinais de peritonite, isquemia ou se a TC sugerir uma causa que exija exploração imediata, a cirurgia prevalece.
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