Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2025
Paciente com 61 anos de idade procura Serviço de Urgência com quadro de dor abdominal, distensão e parada de eliminação de gases e fezes. Refere uso de laxativos há longa data e piora do hábito intestinal há 3 meses. Nega vômitos. Apresentase ao exame em regular estado geral, com desidratação +/4+. Abdome distendido, doloroso à palpação, sem sinal de irritação peritoneal e sem massas palpáveis. Toque retal com ausência de fezes em ampola e presença de lesão vegetante circunferencial a 7 cm da borda anal. Tomografia de abdome total: Ausência de lesões hepáticas, sem líquido livre; ausência de distensão de delgado; importante distensão colônica; espessamento em reto médio distal, com aumento de linfonodos em mesoreto. Qual a melhor conduta diante do quadro atual?
Obstrução intestinal baixa por lesão retal em paciente instável → Descompressão imediata com colostomia em alça.
Diante de uma obstrução intestinal baixa por lesão retal suspeita de malignidade, com distensão colônica significativa e sinais de desidratação, a conduta de urgência visa descompressão. A colostomia em alça é a opção mais segura e rápida para aliviar a obstrução e estabilizar o paciente, permitindo investigação e tratamento definitivo posterior.
A obstrução intestinal baixa, frequentemente causada por neoplasias colorretais em pacientes idosos, é uma emergência cirúrgica comum. O quadro clínico típico inclui dor abdominal, distensão, parada de eliminação de gases e fezes, e pode evoluir para desidratação e instabilidade hemodinâmica. O toque retal e a tomografia de abdome são exames cruciais para o diagnóstico e localização da obstrução, além de identificar a provável etiologia. Neste cenário, com uma lesão vegetante retal e importante distensão colônica, a suspeita de câncer colorretal obstrutivo é alta. A prioridade no manejo de urgência é a descompressão do cólon para prevenir isquemia, perfuração e sepse, além de estabilizar o paciente. A colostomia em alça é uma opção cirúrgica rápida e menos invasiva para desviar o fluxo fecal e aliviar a obstrução, permitindo que o paciente se recupere e seja avaliado para um tratamento definitivo em um segundo momento. Outras opções, como a cirurgia de Hartmann ou proctocolectomia parcial, são procedimentos mais complexos que envolvem ressecção intestinal e, em um contexto de emergência com paciente desidratado e cólon distendido, apresentam maior risco de deiscência de anastomose e outras complicações. A neoadjuvância, embora parte do tratamento oncológico, não é a conduta inicial para um quadro obstrutivo agudo. Portanto, a colostomia em alça oferece a melhor abordagem inicial para estabilização e descompressão.
A colostomia em alça é indicada para descompressão rápida e segura em casos de obstrução intestinal baixa, especialmente quando há distensão colônica significativa e o paciente não está em condições para uma cirurgia ressectiva mais complexa.
A cirurgia de Hartmann é um procedimento mais complexo que envolve ressecção e criação de estoma terminal. Em um paciente desidratado e com obstrução aguda, o risco de complicações é maior, sendo preferível a descompressão inicial.
Os sinais incluem dor abdominal tipo cólica, distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, e, em alguns casos, náuseas e vômitos.
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