Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2023
Uma mulher de 65 anos de idade compareceu ao pronto-socorro devido à dor abdominal iniciada havia dois dias, associada a náuseas, vômitos e parada na eliminação de gases e fezes. No exame físico, constatou-se que a paciente se apresentava consciente, eupneica, desidratada +/4+, corada, com frequência cardíaca de 100 bpm, pressão arterial de 120 mmHg x 70 mmHg e com um abdome distendido, doloroso e sem sinais de peritonite. Havia uma incisão mediana infraumbilical, que, segundo a paciente, resultava de uma histerectomia por miomatose uterina feita havia dez anos. Foi realizada uma tomografia de abdome sem contraste, que apontou distensão abdominal às custas de obstrução de intestino delgado (não havendo distensão colônica), sem causa definida pelo exame. O exame não indicou presença de líquido livre, pneumatose intestinal ou pneumoperitônio.Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser adotada nesse caso hipotético.
Obstrução intestinal sem sinais de peritonite → SNG, hidratação, observação.
Em casos de obstrução de intestino delgado sem sinais de peritonite, a conduta inicial é conservadora: descompressão com sonda nasogástrica, hidratação venosa para corrigir desequilíbrios e observação clínica rigorosa. A maioria das obstruções por aderências (comuns após cirurgias) pode resolver-se espontaneamente.
A obstrução intestinal aguda é uma condição comum em pronto-socorro, sendo as aderências pós-operatórias a causa mais frequente de obstrução de intestino delgado, especialmente em pacientes com histórico de cirurgias abdominais, como a histerectomia mencionada. É crucial para residentes saberem diferenciar casos que necessitam de cirurgia imediata daqueles que podem ser manejados conservadoramente. A fisiopatologia envolve o acúmulo de líquidos e gases proximal à obstrução, levando à distensão, dor, náuseas e vômitos. A TC de abdome é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, identificar o local da obstrução e buscar sinais de complicação. No caso apresentado, a ausência de líquido livre, pneumatose intestinal ou pneumoperitônio, e a ausência de sinais de peritonite ao exame físico, indicam que a obstrução não está complicada por isquemia ou perfuração. A conduta inicial para obstrução de intestino delgado não complicada é conservadora, incluindo descompressão com sonda nasogástrica, hidratação venosa vigorosa para corrigir perdas e observação clínica rigorosa. A maioria das obstruções por aderências resolve-se espontaneamente com essa abordagem. A laparotomia exploradora é reservada para casos de falha do tratamento conservador ou quando há sinais de complicação, como estrangulamento ou isquemia.
Sinais de alarme incluem peritonite (dor à descompressão, defesa), febre, leucocitose acentuada, acidose metabólica, instabilidade hemodinâmica, pneumatose intestinal ou pneumoperitônio na imagem, sugerindo estrangulamento ou perfuração.
A sonda nasogástrica promove a descompressão do trato gastrointestinal proximal à obstrução, aliviando náuseas, vômitos e distensão abdominal, além de prevenir a aspiração pulmonar.
A obstrução leva à perda de fluidos e eletrólitos para o lúmen intestinal e para o terceiro espaço, resultando em desidratação e desequilíbrios hidroeletrolíticos que precisam ser corrigidos agressivamente para manter a estabilidade hemodinâmica.
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