HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2023
Uma paciente 20 anos de idade vem ao pronto-socorro com quadro de distensão abdominal, empachamento, náuseas e dor abdominal difusa, sem fatores de melhora ou piora, em cólica, há 3 dias. Fez uso de cetoprofeno, sem melhora. Queixa-se de parada de eliminação de fezes e de flatos desde início do quadro. Nega febre ou calafrios. Antecedentes: correção de atresia de esôfago com 45 dias de vida; laparotomia exploradora com 13 anos de idade, por obstrução intestinal. Está em regular estado geral, descorada +/4, desidratada ++/4, acianótica, afebril e anictérica. O abdome está distendido e timpânico e doloroso à palpação. Não tem sinais de irritação peritoneal. Os ruídos hidroaéreos estão diminuídos. Exames laboratoriais: hemoglobina: 14,2 g/dL, hematócrito: 43,8%, leucócitos: 11.540/mm³, plaquetas: 275.000/mm³, INR: 1,08, R: 0,86, PCR: 53 mg/L, ureia: 23 mg/dL, creatinina: 0,73 mg/dL, Na⁺: 139 mEq/L, K⁺: 4,3 mEq/L, TGO: 20 U/L, TGP: 16 U/L, fosfatase alcalina: 55 U/L, Gama-GT: 22 U/L, amilase: 51 U/L, lipase: 20 U/L, glicemia: 123 mg/dL. Foi passada sonda gástrica e recebeu hidratação venosa.Fez a radiografia de abdome ilustrada a seguir, por indisponibilidade de tomografia no momento.Qual é a conduta que deve ser adotada?
Obstrução intestinal com história cirúrgica prévia e sinais de obstrução completa → cirurgia imediata.
Paciente com história de cirurgias abdominais prévias e quadro clínico de obstrução intestinal completa (parada de flatos e fezes, distensão, dor, ruídos diminuídos) deve ser considerado para tratamento cirúrgico, especialmente se houver sinais de desidratação e PCR elevada, indicando processo inflamatório ou isquemia.
A obstrução intestinal é uma emergência cirúrgica comum, e sua abordagem exige raciocínio clínico rápido e preciso. Para estudantes e residentes, é fundamental reconhecer os sinais e sintomas, bem como os fatores de risco, para instituir a conduta adequada e evitar complicações graves. O quadro clínico de distensão abdominal, dor em cólica, náuseas e parada de eliminação de flatos e fezes é altamente sugestivo de obstrução. A história de cirurgias abdominais prévias, como a correção de atresia de esôfago e laparotomia por obstrução, aumenta significativamente a probabilidade de aderências como causa. A radiografia de abdome pode mostrar alças dilatadas e níveis hidroaéreos, confirmando a obstrução. Embora o tratamento clínico inicial com descompressão gástrica e hidratação seja comum, a presença de obstrução completa, sinais de desidratação e o histórico de múltiplas cirurgias abdominais com episódios prévios de obstrução indicam um alto risco de estrangulamento ou isquemia. Nestes casos, a conduta mais segura e eficaz é o tratamento cirúrgico imediato, seja por laparotomia ou laparoscopia, para lise das aderências e avaliação da viabilidade intestinal, prevenindo necrose e perfuração.
Os principais sinais e sintomas de obstrução intestinal incluem dor abdominal em cólica, distensão abdominal, náuseas, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes. Ao exame físico, pode-se encontrar timpanismo, dor à palpação e ruídos hidroaéreos alterados (hiperativos no início, diminuídos ou ausentes em fases avançadas).
A história de cirurgias abdominais prévias é extremamente relevante, pois as aderências pós-cirúrgicas são a causa mais comum de obstrução do intestino delgado em adultos. Essas aderências podem estrangular o intestino, levando a isquemia e necrose se não tratadas prontamente.
O tratamento cirúrgico é indicado para obstrução intestinal quando há sinais de estrangulamento (dor localizada, febre, leucocitose, acidose), falha do tratamento clínico inicial, obstrução completa, ou quando a causa é uma hérnia encarcerada ou aderências com risco de isquemia. Nesses casos, a laparotomia ou laparoscopia é frequentemente necessária para lise das aderências.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo