UNIGRANRIO - Universidade do Grande Rio (RJ) — Prova 2015
Um paciente dá entrada no pronto-socorro com história de dor abdominal em cólica, vômitos fecalóides, parada de eliminação de gases e fezes e distensão abdominal de grande volume. O quadro clínico se iniciou há dois dias e está piorando. Nega outras doenças, mas refere cirurgia para úlcera perfurada três anos antes. Ao exame físico apresenta cicatriz mediana supraumbilical, hipertimpanismo, distensão abdominal sem irritação peritoneal e ausculta cardiorespiratória normal. Ele está desidratado, oligúrico e hipotenso. Tem uma hérnia inguinal direita pequena, indolor e redutível. A radiografia do abdome mostra níveis hidroaéreos de delgado. Os exames laboratoriais mostram 11.000 leucócitos e 2% de bastonemia. Amilase e lipase nos limites da normalidade. Qual sua hipótese diagnóstica e a melhor conduta imediata indicada?
Obstrução intestinal por brida: História de cirurgia prévia + vômitos fecalóides + parada de eliminação + distensão + níveis hidroaéreos → SNG + hidratação.
O quadro clínico de dor abdominal em cólica, vômitos fecalóides, parada de eliminação de gases e fezes, e distensão abdominal, especialmente em paciente com cirurgia abdominal prévia, é altamente sugestivo de obstrução intestinal. A causa mais comum de obstrução de delgado em adultos com história cirúrgica é a brida (aderências). A radiografia de abdome com níveis hidroaéreos confirma a suspeita. A conduta inicial para obstrução não complicada é conservadora: descompressão com sonda nasogástrica e reposição volêmica.
A obstrução intestinal é uma causa comum de abdome agudo cirúrgico, sendo as aderências (bridas) pós-operatórias a etiologia mais frequente de obstrução de intestino delgado em pacientes com história de cirurgia abdominal. É uma condição que exige reconhecimento rápido e manejo adequado, pois pode evoluir para isquemia, necrose e perfuração intestinal, com alta morbimortalidade. A epidemiologia mostra que cerca de 2-5% dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal desenvolverão obstrução por bridas. A fisiopatologia envolve a formação de aderências fibrosas após trauma cirúrgico, que podem aprisionar e ocluir alças intestinais. O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal em cólica, distensão, vômitos (inicialmente biliosos, depois fecalóides) e parada de eliminação de gases e fezes. O diagnóstico é clínico, apoiado por exames de imagem. A radiografia de abdome pode mostrar níveis hidroaéreos e alças dilatadas. A tomografia computadorizada é o exame de escolha para confirmar a obstrução, identificar a causa e avaliar sinais de complicação como isquemia. A conduta inicial para obstrução por brida não complicada é conservadora, visando a descompressão do intestino e a correção da desidratação e distúrbios eletrolíticos. Isso inclui jejum oral, passagem de sonda nasogástrica e reposição volêmica intravenosa. A maioria dos casos de obstrução por brida resolve-se com tratamento conservador. A indicação cirúrgica é reservada para casos de falha do tratamento conservador (geralmente após 48-72 horas) ou presença de sinais de estrangulamento (dor localizada, febre, leucocitose com desvio, taquicardia, acidose metabólica), que configuram uma emergência cirúrgica.
Os principais sinais e sintomas incluem dor abdominal em cólica, vômitos (que podem se tornar fecalóides em obstruções baixas), distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes (obstipação). A história de cirurgia abdominal prévia é um forte fator de risco para obstrução por brida.
A radiografia simples de abdome é um exame inicial importante que pode revelar níveis hidroaéreos em alças de delgado dilatadas, empilhamento de moedas (válvulas coniventes) e ausência de gás no cólon, confirmando a suspeita de obstrução. No entanto, a tomografia computadorizada é mais sensível e específica para identificar a causa e sinais de complicação.
A conduta inicial é conservadora e inclui jejum oral, descompressão do trato gastrointestinal com passagem de sonda nasogástrica para alívio da distensão e vômitos, e reposição volêmica agressiva com fluidos intravenosos para corrigir a desidratação e os distúrbios eletrolíticos. A cirurgia é indicada se houver sinais de estrangulamento ou falha do tratamento conservador.
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