Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Mulher, 60 anos de idade, com antecedente de fibrilação atrial crônica em uso de varfarina sódica, é admitida no pronto socorro com quadro de dor súbita em membro inferior esquerdo de forte intensidade há 1 hora. Ao exame físico, evidencia-se ausência de pulso em artérias tibiais e pediosa esquerda, além de diminuição importante de temperatura no membro referido. Não há edema em membros inferiores. Qual é a hipótese diagnóstica?
Dor súbita + ausência de pulso + palidez/frieza em membro → Obstrução arterial aguda.
A tríade clássica de dor súbita, ausência de pulso e sinais de isquemia (palidez, diminuição de temperatura) em um membro, especialmente em paciente com fibrilação atrial, é altamente sugestiva de obstrução arterial aguda por embolia. A FA é uma fonte comum de êmbolos.
A obstrução arterial aguda é uma emergência vascular que exige diagnóstico e tratamento imediatos para preservar a viabilidade do membro. É caracterizada por uma interrupção súbita do fluxo sanguíneo arterial para um membro, resultando em isquemia. As principais causas são embolia (geralmente de origem cardíaca, como na fibrilação atrial) e trombose in situ (em artérias previamente doentes). O quadro clínico é dramático, com dor súbita e intensa no membro afetado, acompanhada de sinais de isquemia, classicamente descritos como os '6 Ps': dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia, paralisia e poiquilotermia (frieza). A ausência de edema é um ponto importante para diferenciar de trombose venosa profunda. A fibrilação atrial é um fator de risco significativo para embolia arterial devido à formação de trombos no átrio esquerdo. O diagnóstico é primariamente clínico, mas pode ser confirmado por exames de imagem como ultrassonografia Doppler, angiotomografia ou arteriografia. O tratamento é uma emergência cirúrgica, visando a revascularização do membro o mais rápido possível, seja por embolectomia, trombectomia ou bypass, dependendo da etiologia e da extensão da isquemia. O tempo é crucial, pois a isquemia prolongada pode levar à necrose tecidual, amputação e até risco de vida.
Os '6 Ps' da isquemia arterial aguda são: Pain (dor), Pallor (palidez), Pulselessness (ausência de pulso), Paresthesia (parestesia), Paralysis (paralisia) e Poikilothermia (poiquilotermia ou frieza do membro).
Em pacientes com fibrilação atrial, a principal causa de obstrução arterial aguda é a embolia de origem cardíaca. Trombos se formam no átrio esquerdo devido à estase sanguínea e podem se desprender, viajando para a circulação arterial periférica.
A varfarina é um anticoagulante usado para prevenir a formação de trombos em pacientes com FA. A ocorrência de um evento embólico enquanto o paciente está em uso de varfarina sugere que a anticoagulação pode estar inadequada (INR sub-terapêutico) ou que o trombo se formou apesar da terapia.
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