USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Os pais de um paciente com 10 anos de idade estão preocupados com a estatura e seu ganho de peso nos últimos 2 a 3 anos (ver dados nas curvas abaixo) e com o escurecimento importante da pele do pescoço e axilas, que no exame físico é confirmado ser acantose nigricans. No último ano ele já recebeu orientação da dieta hipocalórica, porém ainda ingere sucos industrializados, doces e guloseimas diariamente. Há cerca de três anos os pais se separaram e houve necessidade de mudança de escola e do círculo de amigos do paciente, em função de mudança de cidade. Mãe acha que o paciente se sente triste e isolado na escola, não participando das brincadeiras. Não pratica atividade física regular, pois está referindo ficar muito cansado. Passa a maior tempo fora da escola dentro do apartamento e gosta muito de jogos eletrônicos. Mãe refere que ela também ganhou peso excessivamente nos últimos anos. Para a consulta atual traz exames recentes que evidenciaram: glicemia = 97 mg/dL; HBA1c = 6,2%; colesterol total = 233 mg/dL; colesterol HDL = 38 mg/dL; triglicérides = 206 mg/dL.Considerando os dados apresentados, qual a conduta mais indicada para este paciente, neste momento?
Obesidade infantil + acantose nigricans + HBA1c 6,2% → investigar causas secundárias antes de iniciar metformina.
Embora o paciente apresente sinais de resistência à insulina (acantose nigricans, HBA1c 6,2%) e dislipidemia, a conduta inicial mais prudente é a investigação bioquímica adicional para descartar causas secundárias de obesidade e ganho de peso, como hipotireoidismo ou síndrome de Cushing, antes de iniciar tratamento medicamentoso.
A obesidade infantil é uma epidemia global com sérias implicações para a saúde a longo prazo, incluindo o desenvolvimento de resistência à insulina, pré-diabetes, diabetes tipo 2 e dislipidemia. O caso apresentado ilustra um cenário comum, onde fatores genéticos, ambientais e psicossociais contribuem para o ganho de peso. A acantose nigricans é um sinal clínico importante de resistência à insulina, e o HBA1c de 6,2% confirma o estado de pré-diabetes, enquanto a dislipidemia indica um perfil metabólico desfavorável. A abordagem inicial da obesidade infantil deve sempre focar em modificações do estilo de vida, incluindo dieta equilibrada e aumento da atividade física. No entanto, em casos onde há um ganho de peso significativo, comorbidades metabólicas e sinais clínicos como acantose nigricans, é crucial realizar uma investigação bioquímica adicional. Esta investigação visa descartar causas secundárias de obesidade, como hipotireoidismo, síndrome de Cushing, ou outras condições endócrinas e genéticas que requerem tratamentos específicos. A conduta terapêutica deve ser individualizada. Enquanto a metformina pode ser uma opção em adolescentes com pré-diabetes e falha nas mudanças de estilo de vida, a prioridade é uma avaliação diagnóstica completa. O tratamento envolve uma equipe multidisciplinar, incluindo nutricionistas, educadores físicos e psicólogos, para abordar os aspectos comportamentais e emocionais, como a tristeza e o isolamento mencionados no caso, que podem impactar a adesão ao tratamento e o bem-estar geral do paciente.
Exames como TSH e T4 livre (para hipotireoidismo), cortisol urinário de 24h ou salivar noturno (para síndrome de Cushing), e perfil lipídico completo são importantes. Em alguns casos, pode-se considerar testes genéticos.
A acantose nigricans é um marcador cutâneo de resistência à insulina, comum em crianças e adolescentes com obesidade. Indica que o corpo está produzindo mais insulina para manter os níveis de glicose normais, mas os tecidos não respondem adequadamente.
A metformina pode ser considerada em adolescentes com pré-diabetes e obesidade que não respondem às modificações de estilo de vida, especialmente se houver fatores de risco adicionais ou progressão para diabetes tipo 2. No entanto, a investigação de causas secundárias deve preceder a medicação.
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