Nutrição Enteral no Choque Séptico: Quando Manter?

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, 62 anos de idade, diabética tipo 2, em uso de metformina, gliclazida e insulina NPH 0,4 U/kg/dia, foi internada com diagnóstico de choque séptico de foco urinário. No 5º dia de UTI, recebeu dieta enteral a 20 mL/h (1,5 Kcal/mL; 84 g/L de proteína). Recebeu noradrenalina 0,1 μg/kg/min, tempo de enchimento capilar 3 segundos. Está em terapia substitutiva renal contínua há dois dias, com balanço hídrico positivo acumulado de 7L. Abdome com distensão moderada, sem evacuar há quatro dias. Glicemias 150-200 mg/dL nas últimas 24 horas, com insulina NPH SC 10 UI 8/8h. Exames laboratoriais: Cr: 1,5 mg/dL Ur: 150 mg/dL. Na⁺: 140 mEq/L. K⁺: 4,2 mEq/L Lactato: 36 mg/dL Em relação ao caso descrito, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada:

Alternativas

1. A) Manter infusão da dieta enteral.
2. B) Manter infusão da dieta enteral e associar módulo proteico.
3. C) Aumentar infusão da dieta enteral.
4. D) Suspender infusão da dieta enteral.

Pérola Clínica

Choque estável (DVA baixa/estável) → Manter nutrição enteral trófica.

Resumo-Chave

Em pacientes com choque séptico estabilizado sob doses baixas de vasopressores, a manutenção da nutrição enteral trófica é segura e preferível para manter a integridade da barreira intestinal.

Contexto Educacional

O manejo nutricional no paciente crítico evoluiu do 'repouso intestinal' para a 'estimulação precoce'. No choque séptico, a preocupação principal é a isquemia não oclusiva intestinal por redistribuição de fluxo. Entretanto, evidências mostram que a nutrição enteral iniciada nas primeiras 24-48 horas após a ressuscitação volêmica é benéfica. O monitoramento deve ser rigoroso: se houver aumento súbito de resíduo gástrico, dor abdominal intensa ou instabilidade hemodinâmica, a dieta deve ser interrompida. No caso clínico, a paciente está com parâmetros de perfusão razoáveis e dose baixa de DVA, justificando a manutenção da conduta.

Perguntas Frequentes

Pode-se manter dieta enteral em uso de noradrenalina?

Sim, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável ou em fase de desmame da droga vasoativa. As diretrizes atuais (ESPEN/BRASPEN) sugerem que doses baixas ou moderadas de noradrenalina (geralmente < 0,3-0,5 μg/kg/min) não contraindicam a nutrição enteral trófica. No caso descrito, a dose é baixa (0,1 μg/kg/min) e o lactato está em queda, indicando perfusão tecidual aceitável.

O que define a estabilidade para nutrição enteral?

A estabilidade é definida pela ausência de necessidade de doses crescentes de vasopressores para manter a pressão arterial média, níveis de lactato estáveis ou em redução e sinais de perfusão periférica adequados (como tempo de enchimento capilar). A distensão abdominal isolada, sem dor intensa ou sinais radiológicos de obstrução/isquemia, não exige suspensão imediata.

Quais os benefícios da dieta trófica na sepse?

A nutrição enteral precoce (mesmo em baixas doses, 10-20 mL/h) ajuda a prevenir a atrofia das vilosidades intestinais, reduz a translocação bacteriana, modula a resposta inflamatória e mantém a integridade da barreira mucosa, o que pode reduzir complicações infecciosas secundárias na UTI.

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