Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Paciente, 47 anos, nuligesta, vem para consulta de rotina ginecológica trazendo queixas de alterações de humor, sudorese noturna intensa na região do pescoço e atraso nos ciclos menstruais, chegando a 45 dias com hipermenorreia. Ao exame físico, apresenta-se corada, normotensa, parâmetros vitais normais. Ao exame ginecológico, apresenta útero palpável na sínfise púbica e anexos não palpáveis ao toque vaginal. Foi questionada sobre outros diagnósticos. A paciente referiu não tomar nenhuma medicação e não tem antecedentes pessoais importantes. Quanto aos antecedentes familiares, a sua tia materna teve câncer mamário aos 65 anos.Depois de trazer exames rotineiros normais (USG mama/ mamografia/USG transvaginal e citologia oncótica, perfil lipídico e glicemia), qual tratamento estaria mais indicado após explicação de riscos e benefícios?
Sintomas vasomotores + útero presente → Terapia Estroprogestativa (proteção endometrial).
A terapia combinada (estrogênio + progesterona) é mandatória em mulheres com útero para prevenir hiperplasia e câncer de endométrio.
O climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva, caracterizado por flutuações hormonais que levam a sintomas vasomotores (fogachos), alterações de humor e irregularidade menstrual. A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) é o tratamento padrão-ouro para o alívio desses sintomas, especialmente quando eles impactam significativamente a qualidade de vida da paciente. A decisão terapêutica deve ser individualizada, considerando a 'janela de oportunidade' (início da TRH antes dos 60 anos ou dentro de 10 anos após a menopausa) para maximizar os benefícios cardiovasculares e ósseos e minimizar os riscos. Em pacientes com útero, a combinação de estrogênio (para tratar os sintomas) e progesterona (para proteção endometrial) é obrigatória. Opções não hormonais, como as isoflavonas, possuem eficácia inferior e são reservadas para casos de contraindicação ou recusa à TRH.
O uso de estrogênio isolado em mulheres com útero preservado causa uma estimulação persistente e não oposta do endométrio, o que leva à proliferação excessiva, aumentando significativamente o risco de hiperplasia endometrial e adenocarcinoma de endométrio. A progesterona é adicionada ao esquema terapêutico com o objetivo específico de promover a diferenciação endometrial e induzir a descamação (em esquemas cíclicos) ou atrofia (em esquemas contínuos), neutralizando o efeito mitogênico do estrogênio e garantindo a segurança oncológica uterina.
As contraindicações absolutas à Terapia de Reposição Hormonal incluem: antecedente pessoal de câncer de mama ou lesões precursoras, câncer de endométrio estrogênio-dependente, sangramento vaginal de causa desconhecida, doença hepática ativa e grave, porfiria, e eventos tromboembólicos venosos ou arteriais prévios (como TVP, TEP, IAM ou AVC). O lúpus eritematoso sistêmico com risco trombótico elevado também é uma contraindicação. No caso da paciente em questão, o antecedente familiar de câncer de mama em parente de segundo grau (tia) aos 65 anos não contraindica o tratamento.
No esquema cíclico ou sequencial, o estrogênio é administrado diariamente e a progesterona é adicionada por 10 a 14 dias por mês, o que geralmente provoca um sangramento de privação mensal; é indicado para mulheres na transição menopausal ou início da pós-menopausa que ainda desejam ou aceitam a ciclicidade. No esquema contínuo, tanto o estrogênio quanto a progesterona são administrados diariamente sem pausa, visando a amenorreia por atrofia endometrial; é preferível para mulheres que estão há pelo menos um ano na menopausa para evitar sangramentos irregulares frequentes.
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