Patologia das Paralisias Oculomotoras e Tronco Cerebral

CBO Teórica 1 - Prova de Bases da Oftalmologia — Prova 2013

Enunciado

Sobre patologia das paralisias oculomotoras, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) A lesão do fascículo longitudinal medial leva a deficiência de abdução do olho ipsilateral à lesão.
2. B) Acometimento do núcleo do nervo abducente causa paralisia do olhar conjugado horizontal.
3. C) Acometimento do núcleo do nervo troclear leva a paralisia ipsilateral do músculo oblíquo superior.
4. D) Paralisia isolada do ramo inferior do nervo oculomotor é mais comumente causada por afecções do tronco cerebral.

Pérola Clínica

Lesão do núcleo do VI par → paralisia do olhar conjugado horizontal ipsilateral (reto lateral + reto medial contralateral).

Resumo-Chave

O núcleo do VI par coordena o olhar horizontal via interneurônios que cruzam pelo FLM para o núcleo do III par contralateral; sua lesão afeta ambos os olhos no olhar lateral.

Contexto Educacional

O controle dos movimentos oculares depende de uma rede complexa que integra o córtex cerebral, o tronco encefálico e os nervos cranianos. No tronco, os centros de formação reticular paramediana pontina (PPRF) coordenam o olhar horizontal, enviando sinais ao núcleo do VI par. A compreensão da anatomia funcional, especialmente a decussação das fibras e o papel do Fascículo Longitudinal Medial, é crucial para localizar lesões neurológicas. As paralisias oculomotoras podem ser nucleares, fasciculares ou periféricas. Lesões no tronco cerebral raramente são isoladas e costumam vir acompanhadas de outros sinais neurológicos (síndromes alternas). A alternativa correta destaca que o núcleo do VI par é, na verdade, o 'centro do olhar horizontal' na ponte, e não apenas um núcleo motor simples, o que explica por que sua destruição impede o movimento conjugado de ambos os olhos para o lado ipsilateral.

Perguntas Frequentes

Por que a lesão do núcleo do VI par causa paralisia do olhar conjugado?

Diferente da lesão do nervo abducente (que causa apenas déficit de abdução ipsilateral), o núcleo do VI par, localizado na ponte, contém dois tipos de neurônios: os neurônios motores para o músculo reto lateral ipsilateral e os interneurônios internucleares. Esses interneurônios cruzam a linha média e ascendem pelo Fascículo Longitudinal Medial (FLM) até o subnúcleo do músculo reto medial no complexo nuclear do III par (oculomotor) contralateral. Portanto, uma lesão nuclear destrói o comando para a abdução ipsilateral e para a adução contralateral simultaneamente, resultando na incapacidade de mover ambos os olhos em direção ao lado da lesão.

O que caracteriza a Síndrome do Fascículo Longitudinal Medial (Oftalmoplegia Internuclear)?

A Oftalmoplegia Internuclear (OIN) é causada por uma lesão no Fascículo Longitudinal Medial (FLM). Clinicamente, manifesta-se como uma deficiência ou lentidão na adução do olho ipsilateral à lesão durante o olhar horizontal, acompanhada de nistagmo de abdução no olho contralateral. É importante notar que a convergência costuma estar preservada, pois o comando para a convergência não depende do FLM. Em pacientes jovens, a causa mais comum é a Esclerose Múltipla (frequentemente bilateral), enquanto em idosos, as causas vasculares (isquemia de tronco) predominam.

Qual a particularidade da paralisia do nervo troclear (IV par)?

O nervo troclear é o único nervo craniano que emerge da face dorsal do tronco cerebral e cujas fibras cruzam antes de sair. Ele inerva o músculo oblíquo superior. Uma lesão no núcleo do nervo troclear causará uma paralisia do músculo oblíquo superior contralateral à lesão nuclear. No entanto, lesões periféricas do nervo (após o cruzamento) causam paralisia ipsilateral. Clinicamente, o paciente apresenta diplopia vertical que piora ao olhar para baixo e para dentro (como ao descer escadas) e frequentemente adota uma inclinação compensatória da cabeça para o lado oposto à lesão.

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