FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2021
Paciente 35 anos, feminina, durante um “check-up” solicitado pela sua ginecologista foi identificado, durante exame de ultrassonografia, um nódulo tireoidiano único de cerca de 0,7cm de aspecto cístico em lobo direito. Realizou ainda dosagem de TSH dentro dos valores normais. Assintomática no momento. Qual manejo deve ser tomado quanto a essa lesão?
Nódulo tireoidiano cístico com TSH normal → cintilografia pode avaliar funcionalidade.
Embora nódulos císticos pequenos e com TSH normal frequentemente sejam acompanhados por ultrassonografia, a cintilografia tireoidiana pode ser solicitada para avaliar a funcionalidade do nódulo, descartando hiperfunção subclínica ou nódulos autônomos, antes de considerar outras intervenções.
A descoberta de um nódulo tireoidiano é um achado comum, especialmente com o uso crescente de exames de imagem. A maioria dos nódulos tireoidianos é benigna, mas a principal preocupação é excluir malignidade. A avaliação inicial de um nódulo tireoidiano inclui a história clínica, exame físico, dosagem de TSH e ultrassonografia cervical. Nódulos císticos puros ou predominantemente císticos, como o descrito na questão (0,7cm, cístico, TSH normal), têm um risco muito baixo de malignidade. As diretrizes atuais, como as da American Thyroid Association (ATA), geralmente recomendam o seguimento ultrassonográfico para nódulos císticos pequenos (<1cm) sem características suspeitas, repetindo o exame em 6 a 12 meses. A PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) é reservada para nódulos maiores ou com características de alto risco. A cintilografia tireoidiana com iodo ou tecnécio-99m é um exame que avalia a funcionalidade do nódulo. Ela é classicamente indicada quando o TSH está suprimido, para identificar nódulos "quentes" (hiperfuncionantes), que são quase invariavelmente benignos. Para nódulos com TSH normal, a maioria será "fria" na cintilografia, o que não exclui malignidade e geralmente leva à PAAF se houver critérios de tamanho ou suspeita ultrassonográfica. A indicação de cintilografia para um nódulo cístico de 0,7cm com TSH normal, como sugerido pelo gabarito, é menos comum nas diretrizes atuais. Contudo, em alguns contextos ou para excluir um nódulo autônomo com hiperfunção subclínica que ainda não alterou o TSH, a cintilografia pode ser considerada como uma etapa na investigação. É importante que residentes compreendam as indicações e limitações de cada método diagnóstico na avaliação de nódulos tireoidianos para um manejo clínico adequado.
A cintilografia é classicamente indicada para nódulos com TSH suprimido. No entanto, em alguns protocolos, pode ser usada para nódulos com TSH normal para avaliar a funcionalidade e descartar nódulos autônomos ou hiperfuncionantes subclínicos, mesmo que o TSH esteja dentro da normalidade.
Nódulos "quentes" captam iodo de forma aumentada, indicando hiperfunção e são quase sempre benignos. Nódulos "frios" captam pouco ou nenhum iodo, são hipofuncionantes e podem ser benignos ou malignos, necessitando de investigação adicional.
Nódulos císticos puros raramente são "quentes". Se houver um componente sólido significativo, ele pode ter atividade funcional. A cintilografia ajudaria a identificar se há tecido tireoidiano funcional dentro ou adjacente ao cisto.
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