HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2022
Mulher, 27 anos, veio em consulta com queixa de "caroço" em região cervical anterior, que percebeu há 30 dias. Traz exames: TSH 1,4 mU/L (VR 0,4 a 4,5 mU/L); T4 livre 0,9 mg/dL (VR 0,7 a 1,9 ng/dL); anti-TPO 230 UI/mL (VR < 34 UI/mL). Ao exame físico, palpa-se nódulo de 3 cm no lobo inferior direito da tireoide, macio, indolor e móvel à deglutição. Ultrassonografia de tireoide mostrou um nódulo no terço inferior do lobo direito, sólido, heterogêneo, predominantemente hipoecogênico, com calcificações grosseiras, bem delimitado por fino halo hipoecogênico, medindo 2,6 x 2,1 x 1,9 cm. Em relação ao caso, qual é a conduta correta?
Nódulo tireoidiano suspeito (hipoecogênico, calcificações) + citologia indeterminada → teste genético molecular para estratificação de risco.
A paciente apresenta um nódulo tireoidiano com características ultrassonográficas de alto risco (hipoecogênico, calcificações grosseiras). Com função tireoidiana normal e anti-TPO elevado (sugestivo de tireoidite autoimune), a próxima etapa após uma PAAF indeterminada seria o teste genético molecular para refinar o risco de malignidade.
Nódulos tireoidianos são achados comuns, mas a avaliação de seu potencial de malignidade é crucial. A ultrassonografia de tireoide é o método de imagem inicial, identificando características suspeitas como hipoecogenicidade, calcificações grosseiras ou microcalcificações, e margens irregulares. A função tireoidiana (TSH e T4 livre) geralmente é normal em nódulos malignos, mas a presença de autoanticorpos (anti-TPO) pode indicar tireoidite de Hashimoto concomitante, que pode aumentar o risco de câncer papilífero. A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) guiada por ultrassom é o principal método para avaliar a citologia do nódulo. No entanto, uma porcentagem significativa de PAAFs resulta em citologia indeterminada (categorias Bethesda III e IV), onde não é possível descartar ou confirmar malignidade. Nesses casos, a conduta pode ser desafiadora, e a repetição da PAAF, acompanhamento ou cirurgia são opções. Para refinar a estratificação de risco em nódulos com citologia indeterminada, os testes genéticos moleculares têm ganhado importância. Eles analisam mutações genéticas (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ) associadas ao câncer de tireoide, ajudando a prever a probabilidade de malignidade e a guiar a decisão sobre a necessidade de cirurgia, evitando procedimentos desnecessários em nódulos benignos.
Características suspeitas incluem hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares, forma mais alta que larga, fluxo vascular intranodular e invasão de estruturas adjacentes, indicando maior risco de câncer.
Uma citologia indeterminada (ex: atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado, categorias Bethesda III e IV) significa que não é possível classificar o nódulo como benigno ou maligno com certeza, exigindo investigação adicional.
Testes genéticos moleculares são utilizados em nódulos com citologia indeterminada para avaliar mutações genéticas associadas ao câncer de tireoide, ajudando a estratificar o risco de malignidade e a guiar a decisão sobre a necessidade de cirurgia.
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