UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2024
Mulher de 40 anos apresenta nódulo em região central do pescoço, pouco acima da fúrcula esternal, há seis meses. Nega dor, disfagia, dispneia e rouquidão. AP: nega tabagismo, etilismo, história de câncer na família; rabdomiossarcoma em face na infância, com metástase linfonodal em região cervical, tratado com quimioterapia e radioterapia. Ao exame físico: nódulo de 2 cm, paratraqueal à direita, móvel à deglutição e indolor à palpação. Diante da hipótese de neoplasia maligna da tireoide, o subtipo mais provável e a melhor conduta são, respectivamente:
Radioterapia cervical prévia ↑ risco de carcinoma papilífero de tireoide; TSH normal/alto + USG → PAAF.
A história de radioterapia na região cervical é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de carcinoma papilífero de tireoide. A avaliação inicial de um nódulo tireoidiano inclui TSH e ultrassonografia, sendo a PAAF indicada para nódulos com características suspeitas ou TSH normal/elevado.
A avaliação de um nódulo tireoidiano é um desafio comum na prática clínica, exigindo uma abordagem sistemática para diferenciar lesões benignas de malignas. A prevalência de nódulos tireoidianos é alta na população geral, mas a maioria é benigna. No entanto, a identificação de fatores de risco para malignidade é crucial. A história de radioterapia na região cervical, especialmente na infância, é um dos mais importantes, aumentando significativamente o risco de carcinoma papilífero de tireoide, o subtipo mais comum. A investigação inicial de um nódulo tireoidiano começa com a dosagem de TSH e a realização de ultrassonografia cervical. O TSH ajuda a avaliar a funcionalidade do nódulo; se suprimido, sugere um nódulo hiperfuncionante (quente), que raramente é maligno e pode ser investigado com cintilografia. Se o TSH estiver normal ou elevado, a ultrassonografia é fundamental para caracterizar o nódulo (tamanho, ecogenicidade, margens, calcificações, vascularização) e identificar características suspeitas de malignidade. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia é o método mais eficaz para o diagnóstico citopatológico de nódulos tireoidianos. A indicação de PAAF é baseada no tamanho do nódulo e nas características ultrassonográficas de risco, bem como na história clínica do paciente, como a radioterapia cervical prévia. O resultado da PAAF, classificado pelo sistema Bethesda, orientará a conduta subsequente, que pode variar desde acompanhamento até tireoidectomia.
A radioterapia cervical na infância ou adolescência é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de tireoide, especialmente o carcinoma papilífero, que pode surgir décadas após a exposição. Pacientes com essa história devem ter seus nódulos tireoidianos avaliados com maior atenção.
A investigação inicial de um nódulo tireoidiano geralmente começa com a dosagem de TSH e a realização de ultrassonografia cervical. Se o TSH estiver normal ou elevado, a ultrassonografia guiará a decisão sobre a necessidade de PAAF, baseada nas características de risco do nódulo. Se o TSH estiver suprimido, uma cintilografia pode ser considerada para avaliar a funcionalidade do nódulo.
Características ultrassonográficas sugestivas de malignidade incluem microcalcificações, margens irregulares, forma mais alta que larga, hipoecogenicidade acentuada e presença de vascularização predominantemente central. A presença de linfonodos cervicais suspeitos também é um sinal de alerta.
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