PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2023
Homem, 65 anos de idade, é levado ao Ambulatório de Cirurgia Geral com história de dor em epigástrio, de moderada intensidade, com piora à alimentação há dois meses. O paciente refere, também, hiporexia, alguns episódios de náuseas e vômitos e perda de peso (não mensurada) neste mesmo período. Relata tabagismo 30 cigarros/dia e etilismo social há 30 anos. Ao exame físico, regular estado geral, descorado +2/+4, ictérico +1/+4, FC: 72bpm, PA: 110x74mmHg; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome um pouco distendido; ruídos hidroaéreos presentes, flácido; dor à palpação profunda de epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal; palpado nódulo em região umbilical, medindo cerca de 1,0cm. Os exames laboratoriais iniciais apresentaram Hb: 10g/dL, Ht: 32%, Leucócitos totais: 9500células/mm³, Ureia: 35mg/dL, Creatinina: 1,0mg/dL, Na: 142mEq/L, K:4,0mEq/L, Bilirrubinas totais 3,5mg/dL (direta: 2,5mg/dL e indireta: 1,0mg/dL).Identifique, entre os achados da história clínica e do exame físico do paciente, o fator de pior prognóstico:
Nódulo umbilical (Sister Mary Joseph) = Metástase peritoneal → Doença avançada/Incurável.
O nódulo de Sister Mary Joseph representa a disseminação metastática de uma neoplasia intra-abdominal para a região umbilical, indicando doença em estágio avançado e pior prognóstico.
O câncer gástrico continua sendo uma das principais causas de morte por câncer no mundo, frequentemente diagnosticado em estágios avançados devido a sintomas inespecíficos como dispepsia e perda de peso. O exame físico minucioso é crucial para identificar sinais de disseminação que podem contraindicar uma gastrectomia com intenção curativa. A fisiopatologia do nódulo de Sister Mary Joseph envolve a migração de células neoplásicas através do ligamento redondo do fígado ou de vasos linfáticos periumbilicais. Identificar este sinal no ambulatório permite ao cirurgião priorizar o estadiamento sistêmico e discutir prognóstico e cuidados paliativos precocemente com o paciente e a família.
O nódulo de Sister Mary Joseph é uma massa palpável na região umbilical que resulta da metástase cutânea de um câncer intra-abdominal, mais comumente o adenocarcinoma gástrico, mas também pode originar-se de neoplasias de pâncreas, cólon ou ovário. A disseminação ocorre via linfática, hematogênica ou por contiguidade através de remanescentes dos ligamentos umbilicais. Sua presença é um sinal clássico de doença avançada e disseminada.
Diferente da anemia (que pode ser por sangramento crônico tratável) ou da icterícia leve (que pode ser obstrutiva e contornável), o nódulo umbilical é um sinal de metástase à distância e carcinomatose peritoneal. No estadiamento do câncer gástrico, a presença de metástases à distância (M1) classifica a doença como Estádio IV, o que geralmente implica em incurabilidade e necessidade de tratamento paliativo, reduzindo drasticamente a sobrevida global.
Além do nódulo de Sister Mary Joseph, o residente deve buscar o linfonodo de Virchow (supraclavicular esquerdo), o linfonodo de Irish (axilar anterior esquerdo), a prateleira de Blumer (massa palpável no fundo de saco de Douglas ao toque retal) e o tumor de Krukenberg (metástase ovariana). Todos esses sinais indicam doença metastática e alteram o planejamento terapêutico de curativo para paliativo.
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