USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Homem, 56 anos, pedreiro em exercício, tabagista (2 maços/dia há 40 anos) e sem comorbidades, com queixa de tosse crônica e expectoração “brancacenta”, com piora há 3 meses. Nega dispneia, hemoptise e outras queixas respiratórias, cardiovasculares ou mesmo limitações às atividades laborais. O exame físico não apresenta anormalidades dignas de nota.● Radiografia de tórax: nódulo pulmonar solitário em LSD● CT abdome: sem anormalidades● CT tórax: vide figura.Para este caso, qual a conduta mais adequada dentre as alternativas apresentadas abaixo?
Nódulo pulmonar solitário em tabagista pesado com alto risco de malignidade → ressecção cirúrgica diagnóstica/terapêutica.
Paciente com alto risco para câncer de pulmão (idade, tabagismo intenso, sintomas crônicos) e nódulo pulmonar solitário deve ter uma abordagem agressiva. A ressecção cirúrgica com biópsia de congelação permite diagnóstico e tratamento em um único tempo, sendo a conduta mais adequada para nódulos com alta probabilidade de malignidade.
O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma lesão pulmonar arredondada, menor que 3 cm, completamente circundada por parênquima pulmonar, sem atelectasia, adenopatia ou derrame pleural associados. A avaliação de um NPS é um desafio clínico, pois pode representar desde lesões benignas (granulomas, hamartomas) até câncer de pulmão em estágio inicial. A prevalência de malignidade em NPS varia amplamente, mas é significativamente maior em pacientes com fatores de risco. A fisiopatologia do câncer de pulmão está fortemente ligada ao tabagismo, que é o principal fator de risco. No caso apresentado, o paciente é um tabagista pesado com sintomas respiratórios crônicos, o que eleva a probabilidade de malignidade. A tomografia computadorizada de tórax é essencial para caracterizar o nódulo (tamanho, margens, densidade, presença de calcificações) e auxiliar na estratificação de risco. A conduta para um NPS depende da probabilidade de malignidade. Em pacientes com alta probabilidade (como o caso descrito), a ressecção cirúrgica com biópsia de congelação é frequentemente a abordagem mais adequada. A biópsia de congelação permite um diagnóstico histopatológico rápido durante a cirurgia, guiando a extensão da ressecção. Se o nódulo for maligno, uma lobectomia e linfadenectomia podem ser realizadas. Se benigno, uma ressecção limitada pode ser suficiente, evitando procedimentos desnecessários.
Fatores como idade avançada (>35 anos), histórico de tabagismo pesado, tamanho do nódulo (>8 mm), margens especuladas ou irregulares, e crescimento rápido aumentam o risco de malignidade.
A ressecção cirúrgica é indicada como conduta inicial para nódulos pulmonares solitários com alta probabilidade de malignidade, permitindo tanto o diagnóstico definitivo quanto o tratamento em um único procedimento.
A biópsia de congelação é realizada intraoperatoriamente para obter um diagnóstico rápido da natureza do nódulo (benigno ou maligno), o que permite ao cirurgião decidir pela extensão da ressecção (segmentectomia, lobectomia) no mesmo ato cirúrgico.
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