INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2024
Um homem de 66 anos, com hipertensão arterial sistêmica e sem outros antecedentes pessoais ou familiares, comparece a um ambulatório de pneumologia de um hospital terciário referindo ser tabagista (39 anos/maço) e estar com medo de ter câncer de pulmão. Ele apresentou o resultado de uma tomografia de tórax, sem contraste, realizada há 2 semanas, que revelou um nódulo sólido, único, medindo 18 mm, em parênquima de lobo inferior de pulmão esquerdo. Diante desse quadro, o paciente foi encaminhado pelo médico para investigação.Nesse caso, a conduta médica mais adequada é solicitar que o paciente realize
Nódulo pulmonar sólido > 15 mm em tabagista de alto risco → TC de tórax com contraste para melhor caracterização.
Em pacientes com alto risco para câncer de pulmão (tabagismo intenso, idade avançada) e um nódulo pulmonar sólido de tamanho intermediário a grande (18 mm), a tomografia de tórax com contraste é o próximo passo para caracterizar melhor o nódulo, avaliando seu realce, margens e densidade, o que auxilia na estratificação do risco de malignidade e na decisão sobre a necessidade de biópsia.
A avaliação de um nódulo pulmonar solitário (NPS) é um desafio comum na prática clínica, especialmente em pacientes com fatores de risco para câncer de pulmão, como o tabagismo. Um NPS é definido como uma lesão parenquimatosa pulmonar, arredondada ou oval, menor que 3 cm de diâmetro, completamente circundada por parênquima pulmonar, sem atelectasia, adenopatia ou derrame pleural associados. A prevalência de malignidade em NPS varia amplamente, mas é significativamente maior em tabagistas e idosos. No caso de um paciente tabagista com um nódulo sólido de 18 mm, o risco de malignidade é considerável. A tomografia de tórax sem contraste inicial fornece informações sobre o tamanho e a densidade. No entanto, para uma melhor caracterização e estratificação do risco, a tomografia de tórax com contraste é o próximo passo mais adequado. Este exame permite avaliar o realce do nódulo (captura de contraste), que é um indicador importante de malignidade (nódulos malignos geralmente realçam mais de 15-20 UH). Além disso, a TC com contraste pode identificar linfonodos mediastinais suspeitos e ajudar a planejar procedimentos invasivos, se necessários. Com base nas características do nódulo e nos fatores de risco do paciente, a decisão subsequente pode envolver vigilância por tomografias seriadas (para nódulos de baixo risco), biópsia (guiada por TC, ultrassonografia endobrônquica ou broncoscopia) ou ressecção cirúrgica. A broncoscopia com lavado brônquico tem baixa sensibilidade para nódulos periféricos pequenos, e a biópsia guiada por ultrassonografia é menos comum para nódulos pulmonares profundos. O controle anual por tomografia seria inadequado para um nódulo de 18 mm em um paciente de alto risco, que requer uma investigação mais expedita.
Fatores de risco incluem idade avançada (> 60 anos), histórico de tabagismo (especialmente > 30 anos/maço), histórico pessoal ou familiar de câncer, exposição a asbesto ou radônio, e características do nódulo como tamanho (> 8 mm), margens espiculadas, crescimento rápido e ausência de calcificações benignas.
A tomografia de tórax com contraste é fundamental para avaliar o realce do nódulo, que é um forte preditor de malignidade (nódulos malignos tendem a realçar mais). Além disso, permite uma melhor visualização das margens, densidade e presença de adenopatias mediastinais, auxiliando na estratificação do risco e no planejamento de biópsias ou cirurgias.
A biópsia é indicada quando o nódulo apresenta alto risco de malignidade com base nas características tomográficas e fatores de risco do paciente, e quando o resultado da biópsia impactará a conduta terapêutica. A escolha da técnica (broncoscopia, biópsia transtorácica guiada por TC ou cirurgia) depende da localização e tamanho do nódulo.
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