HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2020
Mulher de 49 anos procura UBS com queixa de nódulo de mama direita há 6 meses com crescimento progressivo. Nega alterações cutâneas de mama ou de mamilo. Refere desconforto em axila homolateral. Refere na anamnese trauma da mesma mama nesta época, seguido de “rouxidão” da mesma. A mamografia descrevia como de difícil avaliação devido à presença de parênquima mamário com calcificações esparsas não suspeitas (birads II). O ultrassom referia a presença de nódulos de 5 mm sem reforço acústico posterior e hipoecogênico; bordas regulares, não sendo possível avaliar se cisto de conteúdo espesso ou nódulo sólido (birads III). Exame físico: bom estado geral. Mamas: discreto abaulamento em quadrante súpero-externo de mama direita. Palpação mama: nódulo duro, pouco móvel, de 4 cm. Axila direita: linfonodo aumentado de tamanho, móvel, de 2 cm. Qual a conduta mais adequada para o caso?
Nódulo mamário com crescimento progressivo, duro, pouco móvel e linfonodo axilar palpável → investigação anatomopatológica, mesmo com BIRADS II/III iniciais.
Apesar de exames de imagem iniciais com BIRADS II ou III, a presença de um nódulo mamário com características clínicas suspeitas (crescimento progressivo, consistência dura, pouca mobilidade, tamanho >2cm) e linfonodomegalia axilar associada exige investigação histopatológica imediata para excluir malignidade, independentemente de histórico de trauma.
A avaliação de nódulos mamários é um desafio comum na prática clínica e em questões de residência. A integralidade da avaliação, combinando anamnese, exame físico e exames de imagem, é crucial. Um nódulo com características clínicas de malignidade (crescimento rápido, consistência dura, pouca mobilidade, tamanho significativo, linfonodos axilares palpáveis) deve sempre levantar alta suspeita, independentemente dos achados iniciais dos exames de imagem, que podem subestimar a lesão. O sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) classifica as lesões mamárias de acordo com o risco de malignidade. Embora BIRADS II (benigno) e BIRADS III (provavelmente benigno, risco de malignidade <2%) geralmente sugiram seguimento, a clínica é soberana. Um nódulo BIRADS III que apresenta crescimento progressivo e características clínicas suspeitas, como um linfonodo axilar aumentado, deve ser investigado de forma mais agressiva, com biópsia, para não perder a janela de tratamento de um possível câncer. A conduta adequada em casos de alta suspeita clínica é a obtenção de material para estudo anatomopatológico (biópsia), que pode ser por agulha grossa (core biopsy) ou, em alguns casos, biópsia excisional. O atraso no diagnóstico pode impactar negativamente o prognóstico da paciente. É fundamental que o residente saiba integrar as informações clínicas e radiológicas para tomar a melhor decisão para a paciente.
Achados como crescimento progressivo, consistência dura, pouca mobilidade, tamanho superior a 2 cm, alterações cutâneas (retração, eritema), secreção mamilar sanguinolenta e linfonodomegalia axilar ipsilateral são sinais de alerta que exigem investigação aprofundada.
Embora o trauma possa levar à formação de hematomas ou necrose gordurosa, que podem se manifestar como nódulos, a presença de características suspeitas (dureza, imobilidade, crescimento progressivo, linfonodos) sobrepõe-se ao histórico de trauma e exige investigação para excluir malignidade.
Em casos de BIRADS III com características clínicas altamente suspeitas (nódulo palpável, duro, pouco móvel, com linfonodo axilar), a conduta mais adequada é a biópsia do nódulo, e não apenas o seguimento em 6 meses, para não atrasar um possível diagnóstico de câncer.
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