UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Homem, 65 anos de idade, agricultor, apresenta lesões nodulares, dolorosas, na sua mão direita, que surgiram duas semanas após ter se arranhado com um graveto enquanto trabalhava. Exame físico: presença de nódulos firmes e dolorosos à palpação no dorso da mão direita, com eritema ao redor e linfadenopatia axilar direita. Cultura do aspirado: bacilos gram-positivos, filamentosos, álcool ácidoresistentes. Qual é o agente etiológico mais provável?
Agricultor + arranhão + nódulos cutâneos dolorosos + linfadenopatia + bacilos filamentosos álcool-ácido resistentes → Nocardia brasiliensis.
O quadro clínico de lesões nodulares dolorosas na mão após trauma com graveto em um agricultor, associado à linfadenopatia regional, é altamente sugestivo de uma infecção cutânea por Nocardia. A cultura confirmando bacilos gram-positivos, filamentosos e álcool-ácido resistentes é patognomônica para Nocardia spp., sendo a Nocardia brasiliensis a espécie mais comum em infecções cutâneas e micetomas actinomicóticos.
A nocardiose é uma infecção bacteriana causada por espécies do gênero Nocardia, bacilos gram-positivos, aeróbios estritos, filamentosos e parcialmente álcool-ácido resistentes, encontrados amplamente no solo e em matéria orgânica em decomposição. A Nocardia brasiliensis é a espécie mais frequentemente associada a infecções cutâneas e subcutâneas, particularmente o micetoma actinomicótico, que é uma infecção crônica progressiva da pele, tecido subcutâneo e, por vezes, osso. O caso clínico apresentado, com um agricultor que desenvolve lesões nodulares dolorosas e linfadenopatia regional após um arranhão com graveto, é altamente sugestivo de nocardiose cutânea. A exposição ocupacional ao solo e a história de trauma com material vegetal são fatores de risco clássicos. A característica microbiológica de bacilos gram-positivos, filamentosos e álcool-ácido resistentes na cultura do aspirado é a chave para o diagnóstico, distinguindo a Nocardia de outros patógenos. Embora a álcool-ácido resistência possa levar à confusão com Mycobacterium tuberculosis, a morfologia filamentosa e o contexto clínico de infecção cutânea localizada após trauma são distintivos da Nocardia. O tratamento da nocardiose geralmente envolve antibióticos de longo prazo, como sulfametoxazol-trimetoprim, e pode exigir desbridamento cirúrgico em casos de micetoma extenso. O reconhecimento precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir a disseminação da infecção e complicações mais graves. Residentes devem estar atentos a essa etiologia em pacientes com lesões cutâneas crônicas e história de exposição ambiental ou trauma, especialmente em regiões agrícolas.
A nocardiose cutânea geralmente se manifesta como lesões nodulares, pústulas ou abscessos, que podem ser dolorosos e evoluir para fístulas com drenagem de grânulos. Frequentemente associada a trauma cutâneo e pode cursar com linfadenopatia regional.
A Nocardia é álcool-ácido resistente devido à presença de ácidos micólicos de cadeia curta em sua parede celular, embora em menor quantidade que os micobactérias. Essa característica é importante para sua identificação laboratorial.
A principal via de infecção por Nocardia brasiliensis é a inoculação direta na pele através de trauma, como arranhões ou perfurações com espinhos ou gravetos, especialmente em indivíduos expostos a solo e vegetação, como agricultores.
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