CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2024
Criança de quatro anos com histórico de esotropia congênita corrigida aos 18 meses de idade apresenta refração sob cicloplegia de +2,00 DE em ambos os olhos, e acuidade visual binocular (com os dois olhos abertos) de 0,7. Quando a acuidade visual é medida de forma monocular, apresenta acuidade visual de 0,4 em cada olho. Considerando que a acuidade visual foi medida sem correção, qual é a causa mais provável da diferença de acuidade visual encontrada?
AV binocular > monocular em paciente com estrabismo → Nistagmo Latente (desencadeado pela oclusão).
O nistagmo latente é uma oscilação ocular rítmica que surge ou se intensifica ao ocluir um dos olhos, resultando em uma queda artificial da acuidade visual monocular em relação à binocular.
O nistagmo latente é um achado clássico em pacientes com histórico de estrabismo de início precoce. A fisiopatologia envolve uma desregulação do sistema de busca e fixação ocular quando a entrada visual binocular é interrompida. Na esotropia congênita, a correção cirúrgica aos 18 meses, como no caso, visa o alinhamento, mas a binocularidade sensorial plena muitas vezes não é atingida. Clinicamente, a diferença entre a AV binocular (0,7) e a monocular (0,4) é o sinal patognomônico. O residente deve estar atento para não prescrever correções ópticas desnecessárias ou penalizações para ambliopia baseadas apenas no teste monocular padrão. O reconhecimento desta entidade previne condutas iatrogênicas e auxilia no aconselhamento familiar sobre a visão funcional da criança.
O nistagmo latente é uma condição frequentemente associada à esotropia congênita ou infantil. Clinicamente, o paciente apresenta uma acuidade visual binocular satisfatória, mas ao ocluir um dos olhos para o teste monocular, inicia-se um nistagmo em ambos os olhos, com a fase rápida batendo em direção ao olho fixador (aberto). Esse movimento ocular impede a fixação estável do optotipo, resultando em uma medida de acuidade visual monocular significativamente pior do que a medida binocular. É fundamental que o examinador reconheça esse fenômeno para não diagnosticar erroneamente uma ambliopia profunda ou bilateral.
Para evitar o desencadeamento do nistagmo latente durante o exame de acuidade visual, deve-se evitar a oclusão total (opaca) de um dos olhos. A técnica recomendada é o 'borramento' ou 'fogging', utilizando uma lente positiva alta (ex: +5.00 DE) à frente do olho que não está sendo testado. Isso permite que o cérebro mantenha a percepção de luminosidade e binocularidade, evitando o estímulo para o nistagmo, enquanto isola a função visual do olho contralateral para o teste. Outra opção é o uso de filtros polarizados ou oclusores translúcidos que permitam a passagem de luz sem permitir a forma.
O nistagmo latente faz parte da 'Síndrome da Esotropia Infantil', que inclui também o desvio vertical dissociado (DVD), a sobreação de oblíquos inferiores e a assimetria do nistagmo optocinético. Acredita-se que a falha no desenvolvimento da binocularidade e da estereopsia precoces leve a uma instabilidade no sistema de fixação ocular. Embora a correção cirúrgica do estrabismo melhore o alinhamento estético, ela raramente elimina o nistagmo latente, pois a base do problema é a ausência de fusão cortical profunda, característica desses pacientes operados precocemente ou não.
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