CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2017
No mapeamento de retina de um paciente assintomático de 60 anos foi detectada uma lesão pigmentada sub-retiniana de um diâmetro papilar, periférica e próxima à arcada temporal superior, discretamente elevada e com drusas na superfície. A lesão não foi perceptível no exame ultrassonográfico. Assinale a melhor conduta entre as seguintes:
Nevus de coroide < 2mm espessura + drusas + assintomático → Seguimento clínico semestral.
Lesões pigmentadas pequenas, periféricas e com drusas sugerem cronicidade e benignidade (nevus), dispensando tratamento imediato e exigindo apenas vigilância.
O nevus de coroide é o tumor intraocular benigno mais comum, presente em cerca de 5-10% da população branca. A maioria é achado incidental em exames de rotina. A diferenciação entre um nevus 'dormente' e um melanoma inicial é o maior desafio clínico. Drusas na superfície da lesão são sinais clássicos de que a lesão é crônica, pois resultam do sofrimento prolongado do epitélio pigmentado da retina (EPR). O manejo baseia-se na observação rigorosa. Intervenções como a termoterapia transpupilar (TTT) ou braquiterapia são reservadas exclusivamente para melanomas confirmados ou lesões com alto potencial de crescimento documentado. Em pacientes assintomáticos com lesões pequenas e sinais de benignidade, o risco de complicações do tratamento supera amplamente o risco de progressão, justificando a conduta conservadora.
A transformação de um nevus em melanoma de coroide é sugerida pelo mnemônico 'To Find Small Ocular Melanoma' (TFSOM). Os principais fatores de risco incluem: espessura maior que 2 mm, presença de fluido sub-retiniano, sintomas visuais (como flashes ou sombras), pigmento alaranjado (lipofuscina) na superfície da lesão, margem da lesão tocando o disco óptico e ausência de drusas ou halos. A presença de drusas, como no caso clínico, é geralmente um sinal de cronicidade e benignidade, indicando que a lesão está presente há tempo suficiente para causar alterações degenerativas no epitélio pigmentado da retina sobrejacente.
A ultrassonografia ocular (especialmente o modo B) é fundamental para medir a espessura (altura) da lesão e avaliar sua refletividade interna. Nevus costumam ser finos (geralmente < 2 mm) e apresentam alta refletividade interna. Já o melanoma tende a ser mais espesso e apresenta baixa a média refletividade interna devido à sua arquitetura celular densa e uniforme. Além disso, a ultrassonografia permite monitorar o crescimento volumétrico ao longo do tempo, que é o indicador mais fidedigno de malignidade em lesões melanocíticas da coroide.
Para lesões que apresentam algum fator de risco ou que foram detectadas recentemente, o acompanhamento inicial costuma ser feito a cada 3 a 6 meses com mapeamento de retina, retinografia e ultrassonografia. Se a lesão permanecer estável por um período de 1 a 2 anos, o intervalo pode ser estendido para anual. No caso de um paciente de 60 anos com lesão periférica, estável e com drusas, o acompanhamento semestral inicial é a conduta mais prudente para garantir que não haja progressão silenciosa, documentando a estabilidade fotográfica e ultrassonográfica.
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