Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Adolescente, 16 anos, sexo feminino, é avaliada por uma história de 3 dias de febre e dor de garganta. Ela tem antecedente de hipertireoidismo diagnosticado há 4 meses, em uso de metimazol desde então. Refere consumir uma dieta predominantemente vegetariana há 1 ano. Ao exame físico: temperatura: 37,9 °C e demais sinais vitais normais. Observa-se eritema em região faríngea posterior. O restante do exame é normal. Exames solicitados: hemoglobina: 13,9 g/dL, VCM: 92 fL; leucócitos: 2300/mm³ (diferencial: 20% de neutrófilos, 72% de linfócitos e 8% de monócitos); plaquetas: 300000/mm³. Qual o diagnóstico mais provável?
Febre + Dor de garganta + Uso de Metimazol → Agranulocitose até prova em contrário.
O metimazol pode causar agranulocitose idiossincrática; pacientes com febre e odinofagia devem suspender a droga e realizar hemograma imediato.
O tratamento do hipertireoidismo com tionamidas exige monitoramento rigoroso de efeitos adversos. A agranulocitose, definida como uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500/mm³, ocorre em cerca de 0,2% a 0,5% dos pacientes. No caso descrito, a CAN é de 460/mm³ (20% de 2300), confirmando a gravidade. É fundamental que todo paciente que inicia metimazol receba orientações verbais e escritas para procurar atendimento médico imediato e realizar um hemograma caso apresente febre ou dor de garganta. A detecção precoce e a interrupção da droga são os principais determinantes do prognóstico, evitando a evolução para choque séptico em um contexto de imunossupressão iatrogênica.
A agranulocitose é um efeito colateral raro, porém grave e potencialmente fatal, das tionamidas (metimazol e propiltiouracil). Caracteriza-se por uma queda drástica na contagem de neutrófilos (geralmente < 500/mm³). É uma reação idiossincrática que ocorre mais frequentemente nos primeiros meses de tratamento. Clinicamente, manifesta-se como febre súbita e dor de garganta (faringite ulcerativa), exigindo a interrupção imediata da medicação e suporte clínico para evitar sepse.
Embora a dieta vegetariana possa levar à deficiência de B12, esta geralmente causa uma anemia megaloblástica com VCM elevado (macrocitose) e pode cursar com pancitopenia em casos graves. No caso apresentado, a paciente possui VCM normal (92 fL) e hemoglobina normal (13,9 g/dL), o que torna a deficiência de B12 improvável como causa da neutropenia isolada. A relação temporal com o uso de metimazol aponta fortemente para toxicidade medicamentosa.
A conduta imediata é a suspensão definitiva do metimazol. O paciente deve ser avaliado quanto à necessidade de internação e antibioticoterapia de amplo espectro se houver sinais de infecção ou neutropenia febril. O uso de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) pode ser considerado para acelerar a recuperação medular. Após a agranulocitose, o uso de outras tionamidas é contraindicado devido ao risco de reação cruzada, devendo-se optar por radioiodoterapia ou cirurgia para o controle do hipertireoidismo.
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