Multivix - Faculdade Multivix Vitória (ES) — Prova 2023
Paciente 70 anos, hipertensa e diabética, portadora de neoplasia no estômago, em quimioterapia com última sessão há 1 semana. Apresenta astenia e febre há 24 horas. Ao exame: confusa, PA: 80/50 mmhg, FC 112 bpm, tempo enchimento capilar lentificado, sat02 94% em ar ambiente, FR 21 irpm, temp axilar 38,4ºC. Exames laboratoriais: hb 6,5 g/dl/ leucócitos 1000 (70% PMN)/ plaquetas: 44.000 | Cr 1,2 / Ur 68 / K 3,8 / Na 130 / AST 27 / ALT 32 / BT 1,0 (BD 0,2). É correto afirmar:
Neutropenia febril + instabilidade hemodinâmica → Sepse grave, iniciar ATB empírico amplo (Cefepime + Vancomicina) URGENTE.
Paciente oncológico em quimioterapia com febre e neutropenia é uma emergência médica (neutropenia febril). A presença de hipotensão e tempo de enchimento capilar lentificado indica choque séptico, exigindo antibioticoterapia empírica de amplo espectro imediata, cobrindo Gram-positivos e Gram-negativos (incluindo Pseudomonas).
A neutropenia febril é uma emergência oncológica que exige reconhecimento e manejo imediatos. É definida pela presença de febre em um paciente com contagem de neutrófilos absolutos (CNA) < 500 células/mm³ (ou < 1000 células/mm³ com expectativa de queda). Pacientes em quimioterapia, como o caso descrito, são particularmente suscetíveis a infecções graves devido à imunossupressão. A presença de sinais de choque séptico, como hipotensão, taquicardia e tempo de enchimento capilar lentificado, agrava a situação e indica a necessidade de intervenção urgente. O pilar do tratamento da neutropenia febril com instabilidade hemodinâmica é a antibioticoterapia empírica de amplo espectro, iniciada o mais rápido possível, idealmente dentro da primeira hora do reconhecimento. O esquema deve cobrir tanto bactérias Gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa (responsável por infecções fulminantes), quanto Gram-positivas. Cefepime é uma excelente escolha para cobertura de Gram-negativos, e a adição de Vancomicina é justificada pela instabilidade hemodinâmica e pela alta suspeita de infecção por Gram-positivos resistentes, especialmente em pacientes com cateteres ou mucosite. Outras condutas incluem a estabilização hemodinâmica com fluidos e, se necessário, vasopressores. A transfusão de plaquetas é indicada para sangramentos ativos ou procedimentos invasivos com plaquetas < 50.000/mm³, mas não como alvo de manutenção > 50.000/mm³ sem sangramento. A hiponatremia sintomática deve ser corrigida com cautela para evitar a síndrome de desmielinização osmótica. O atraso na antibioticoterapia é um fator crítico de mortalidade, portanto, a investigação complementar não deve postergar o início do tratamento empírico.
Neutropenia febril é definida como uma temperatura oral única ≥ 38,3°C ou temperatura ≥ 38,0°C por mais de uma hora, associada a uma contagem de neutrófilos absolutos (CNA) < 500 células/mm³ ou uma CNA < 1000 células/mm³ com previsão de queda para < 500 células/mm³ em 48 horas.
O atraso na antibioticoterapia em pacientes com neutropenia febril e sepse/choque séptico está associado a um aumento significativo da mortalidade. A rápida introdução de antibióticos de amplo espectro, cobrindo Gram-positivos e Gram-negativos (incluindo Pseudomonas), é crucial para melhorar o prognóstico, mesmo antes da identificação do patógeno.
A vancomicina (ou outro agente anti-Gram-positivo) deve ser adicionada ao esquema empírico em neutropenia febril se houver suspeita de infecção por Gram-positivos resistentes (ex: MRSA), como em pacientes com cateter venoso central, instabilidade hemodinâmica, pneumonia, infecção de pele/partes moles, ou uso prévio de quinolonas.
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