UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2022
Paciente de 55 anos, sexo feminino, em tratamento quimioterápico de câncer de mama avançado, procura o pronto atendimento por queixa de febre referida. Ela explica que a febre teve início no dia de hoje, uma semana após ter feito sua última sessão de quimioterapia. Na avaliação inicial, a paciente encontra-se hemodinamicamente estável, com temperatura axilar de 38,3 ºC, sem outras alterações ao exame físico. Os exames laboratoriais iniciais mostram leucopenia importante, com contagem absoluta de neutrófilos (CAN) de 100 células/mm³, sem outras alterações significativas. Você decide internar a paciente e iniciar antibioticoterapia empírica com cefepime. No 4.º dia de internação, a paciente encontra-se em bom estado geral, afebril há mais de 72 horas, sem outras queixas, com culturas negativas, com CAN de 560 células/mm³ nos dois últimos dias. Diante do exposto, qual é a conduta correta nesse momento?
Neutropenia febril de baixo risco + recuperação neutrofílica + afebril >48h + culturas negativas → suspender ATB e alta.
Em pacientes com neutropenia febril de baixo risco, a recuperação da contagem absoluta de neutrófilos (CAN > 500 células/mm³), ausência de febre por mais de 48 horas e culturas negativas permitem a suspensão da antibioticoterapia e alta hospitalar. A manutenção desnecessária de antibióticos aumenta o risco de resistência e efeitos adversos.
A neutropenia febril é uma complicação grave e comum em pacientes submetidos à quimioterapia mielossupressora, representando uma emergência oncológica. É definida pela presença de febre (temperatura oral única ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C por mais de uma hora) e neutropenia (contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/mm³ ou < 1000 células/mm³ com previsão de queda para < 500 células/mm³ em 48 horas). O manejo inicial envolve a estratificação de risco e o início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro. A paciente do caso, embora com CAN de 100 células/mm³, apresenta estabilidade hemodinâmica e ausência de outras alterações, sugerindo um perfil de baixo risco, embora a internação e cefepime sejam condutas adequadas inicialmente. A recuperação neutrofílica (CAN > 500 células/mm³) e a resolução da febre por mais de 48-72 horas, com culturas negativas, são os principais critérios para a descontinuação da antibioticoterapia e alta hospitalar. A manutenção desnecessária de antibióticos prolonga a exposição a efeitos adversos, seleciona bactérias resistentes e aumenta os custos de saúde. Portanto, a suspensão do cefepime e a alta hospitalar para seguimento ambulatorial são a conduta mais apropriada, com orientação sobre sinais de alerta. O uso de fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF), como o filgrastim, não é indicado rotineiramente para todos os casos de neutropenia febril, sendo reservado para situações de alto risco ou neutropenia prolongada.
Pacientes de baixo risco geralmente apresentam escore MASCC ≥ 21, ausência de comorbidades significativas, estabilidade hemodinâmica, ausência de foco infeccioso evidente e expectativa de neutropenia de curta duração.
A antibioticoterapia pode ser suspensa quando o paciente está afebril por pelo menos 48 horas, as culturas são negativas e há evidência de recuperação medular (CAN > 500 células/mm³).
O filgrastim (G-CSF) pode ser usado para acelerar a recuperação neutrofílica em pacientes de alto risco ou com neutropenia prolongada, mas não é rotineiramente indicado para todos os casos de neutropenia febril.
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