Neutropenia Febril: Estratificação de Risco e Manejo

UFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (RS) — Prova 2023

Enunciado

Mulher de 66 anos chega à emergência queixando-se de febre e calafrios há 24 horas. Atualmente, ela está em tratamento com quimioterapia neoadjuvante para um carcinoma ductal invasor de mama. A última aplicação de quimioterapia foi há 12 dias, com o protocolo AC (doxorrubicina e ciclofosfamida). Nega tosse e dispneia, cefaleia, dor abdominal ou diarreia. Não teve contato com doentes nem fez viagem recente. Ao exame, está febril, com 39,8°C; com frequência cardíaca de 108bpm; pressão arterial de 110/50mmHg e frequência respiratória de 18mpm; apresenta pele quente e úmida; não tem lesões orais; ausculta pulmonar limpa. Os exames laboratoriais mostram contagem de leucócitos totais de 900 células/mm3 , com diferencial de 10% de neutrófilos, 16% de bastonetes, 70% de linfócitos e 4% de monócitos (a contagem absoluta de neutrófilos é de 286/mm³ ); o raio-x de tórax está normal. Assinalar a alternativa que apresenta a conduta mais adequada para o caso descrito:

Alternativas

1. A) Coletar culturas (hemocultura e urocultura), prescrever Ciprofloxacina mais Amoxicilina/Clavulanato via oral e realizar avaliação ambulatorial na paciente em 48h.
2. B) Coletar culturas (hemocultura e urocultura), realizar internação hospitalar, iniciar Piperacilina/Tazobactam intravenoso e posteriormente ajustar antibióticos com base nos resultados dos culturais.
3. C) Iniciar imediatamente Piperacilina/Tazobactam, Vancomicina e Fluconazol intravenosos. Além disso, deve ser solicitado leito de terapia intensiva.
4. D) Prescrever sintomáticos e liberar a paciente com orientações de retorno para a emergência em caso de piora do quadro.

Pérola Clínica

Neutropenia febril baixo risco (MASCC ≥ 21) → Ciprofloxacina + Amoxicilina/Clavulanato VO, acompanhamento ambulatorial.

Resumo-Chave

A neutropenia febril é uma emergência oncológica. A estratificação de risco (MASCC score) é crucial para definir a conduta. Pacientes de baixo risco podem ser tratados ambulatorialmente com antibióticos orais, enquanto os de alto risco exigem internação e antibióticos intravenosos de amplo espectro.

Contexto Educacional

A neutropenia febril é uma complicação grave e potencialmente fatal da quimioterapia mielossupressora, sendo uma emergência oncológica que exige reconhecimento e manejo rápidos. É um tópico de alta relevância em provas de residência e na prática clínica, dada a crescente população de pacientes oncológicos. A estratificação de risco é o primeiro passo crucial. O escore MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) é amplamente utilizado para identificar pacientes de baixo risco (MASCC ≥ 21), que podem ser manejados ambulatorialmente, e de alto risco (MASCC < 21), que necessitam de internação hospitalar e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. Fatores como instabilidade hemodinâmica, comorbidades significativas, neutropenia profunda e prolongada, e foco infeccioso evidente elevam o risco. Para pacientes de baixo risco, a antibioticoterapia oral com cobertura para Gram-negativos (incluindo Pseudomonas, como Ciprofloxacina) e Gram-positivos (como Amoxicilina/Clavulanato) é uma opção. Para alto risco, antibióticos intravenosos como Piperacilina/Tazobactam, Cefepime ou Meropenem são indicados, com ajuste posterior conforme culturas. O objetivo é prevenir a sepse e suas complicações, garantindo um prognóstico favorável.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para definir neutropenia febril?

Neutropenia febril é definida como uma temperatura oral única ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C por mais de uma hora, associada a uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500 células/mm³ ou < 1000 células/mm³ com previsão de queda para < 500.

Como o MASCC score auxilia na decisão terapêutica da neutropenia febril?

O MASCC score estratifica o risco de complicações graves. Pacientes com MASCC ≥ 21 são considerados de baixo risco e podem ser tratados ambulatorialmente, enquanto aqueles com MASCC < 21 são de alto risco e necessitam de internação e antibioticoterapia intravenosa.

Qual a antibioticoterapia empírica inicial para neutropenia febril de baixo risco?

Para pacientes de baixo risco, a combinação de Ciprofloxacina (para Gram-negativos, incluindo Pseudomonas) e Amoxicilina/Clavulanato (para Gram-positivos e anaeróbios) via oral é uma opção comum, com acompanhamento rigoroso.

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