USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Escolar, sexo masculino, 9 anos de idade, portador de osteossarcoma, realizou último ciclo de quimioterapia há 6 dias. É trazido ao Pronto-Socorro com queixa de picos febris de até 39ºC há um dia, vômitos, dor abdominal, dor anal e lesões em cavidade oral conforme imagem abaixo. Admitido na sala de emergência em mau estado geral, descorado 2+/4, FC: 180 bpm, FR: 50 irpm, PA: 70 x 40 mmHg, saturação de O₂: 98% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar 6 segundos, pulsos finos, cateter central de longa permanência sem sinais flogísticos. Exames coletados na véspera mostram Hb: 8,2 g/dL, leucócitos 150/mm³ (sem diferencial devido à baixa celularidade), plaquetas 50.000/µL. O paciente recebeu expansão volêmica adequada, antimicrobianos e, após 30 minutos do atendimento inicial, seguia sem melhora significativa dos sinais descritos. Qual é a alternativa que contém respectivamente o melhor esquema antimicrobiano inicial e a próxima medida a ser instituída, considerando que não houve melhora dos parâmetros clínicos após a expansão volêmica?
Neutropenia febril + Choque séptico refratário a fluidos → Meropenem + Vancomicina + Epinefrina contínua.
O paciente apresenta neutropenia febril grave com sinais de choque séptico refratário à expansão volêmica. A cobertura antimicrobiana deve ser ampla, incluindo Gram-negativos (Pseudomonas) e Gram-positivos (cateter, mucosite), justificando Meropenem e Vancomicina. A persistência do choque após fluidos indica a necessidade de vasopressores, sendo a epinefrina a primeira escolha em choque pediátrico.
A neutropenia febril é uma emergência oncológica comum e potencialmente fatal, especialmente em crianças submetidas a quimioterapia intensiva. Caracteriza-se por febre na presença de uma contagem de neutrófilos criticamente baixa, o que compromete gravemente a capacidade do organismo de combater infecções. A rápida progressão para sepse e choque séptico é uma preocupação, exigindo reconhecimento e intervenção imediatos. O caso clínico descreve um cenário de choque séptico grave em um paciente pediátrico neutropênico, com sinais de hipoperfusão (FC elevada, PA baixa, TPC prolongado, pulsos finos) e refratariedade à expansão volêmica inicial. A presença de mucosite e cateter central aumenta o risco de infecções por Gram-positivos e Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. A escolha do esquema antimicrobiano deve ser de amplo espectro, cobrindo esses patógenos potenciais. O tratamento da neutropenia febril com choque séptico envolve a administração imediata de antibióticos intravenosos de amplo espectro. Em casos de choque refratário a fluidos, a introdução de vasopressores é essencial para restaurar a perfusão. A epinefrina é frequentemente a primeira escolha em choque pediátrico, especialmente em quadros de choque frio. A transfusão de hemácias e plaquetas deve ser considerada para corrigir anemia e trombocitopenia, mas não é a medida inicial para o choque refratário em si.
Neutropenia febril é definida como uma única temperatura oral ≥ 38,3°C ou temperatura ≥ 38,0°C por uma hora, associada a uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500/mm³ ou CAN < 1000/mm³ com previsão de queda para < 500/mm³.
Em casos de neutropenia febril com choque séptico, o esquema inicial deve ser de amplo espectro, cobrindo Gram-negativos (incluindo Pseudomonas) e Gram-positivos. Meropenem (ou outro carbapenêmico) associado à Vancomicina é uma escolha robusta, especialmente se há suspeita de infecção por Gram-positivos resistentes ou foco em cateter.
Vasopressores devem ser iniciados imediatamente se o choque séptico persistir após a administração de 40-60 mL/kg de fluidos intravenosos. A epinefrina é o vasopressor de primeira escolha em crianças com choque frio (pulsos finos, TPC prolongado), enquanto a norepinefrina pode ser preferida em choque quente.
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