ISMEP - Instituto de Saúde e Medicina de Brasília (DF) — Prova 2023
Um paciente de 40 anos de idade, com diagnóstico de leucemia mieloide aguda e neutropenia, apresenta quadro de febre de 39 ºC, em uso de esquema antimicrobiano constituído por vancomicina e carbapenêmico há cinco dias. O exame físico não mostra evidência clínica que justifique a persistência da febre, e o hemograma realizado tem resultado semelhante ao feito quando do início do tratamento do paciente. Assinale a alternativa que indica a medida mais adequada nesse caso.
Neutropenia febril + febre persistente > 5 dias com ATB de amplo espectro → considerar infecção fúngica invasiva.
Em pacientes neutropênicos febris com febre persistente após 4-7 dias de antibioticoterapia de amplo espectro, a principal preocupação é a infecção fúngica invasiva. Nesses casos, a adição de um antifúngico empírico é a conduta mais adequada, mesmo sem foco clínico evidente.
A neutropenia febril é uma emergência oncológica comum, definida como febre em um paciente com contagem de neutrófilos inferior a 500/mm³ (ou <1000/mm³ com previsão de queda para <500/mm³ em 48h). É uma condição de alta morbimortalidade, especialmente em pacientes com neoplasias hematológicas como a leucemia mieloide aguda, devido ao risco de infecções graves e rapidamente progressivas. O manejo inicial envolve antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa. A persistência da febre após 4 a 7 dias de antibioticoterapia adequada, sem um foco infeccioso bacteriano identificado, é um cenário clínico desafiador. Nesses casos, a principal suspeita é de infecção fúngica invasiva, que pode ser causada por leveduras (Candida spp.) ou fungos filamentosos (Aspergillus spp.). A fisiopatologia envolve a profunda imunossupressão e a ruptura de barreiras mucosas e cutâneas, facilitando a translocação de fungos comensais ou a inalação de esporos. O diagnóstico definitivo é difícil e demorado, tornando a terapia antifúngica empírica uma medida crucial para melhorar o prognóstico. A conduta mais indicada é a adição de um antifúngico sistêmico ao esquema terapêutico. As equinocandinas são frequentemente preferidas devido ao seu bom perfil de segurança e eficácia contra Candida spp., enquanto a anfotericina B lipossomal é uma alternativa eficaz, especialmente em casos de suspeita de Aspergillus ou falha de outras terapias. É fundamental monitorar a função renal e hepática, além de considerar a possibilidade de resistência antimicrobiana ou outras causas não infecciosas da febre.
As principais causas incluem infecções bacterianas resistentes, infecções fúngicas invasivas (especialmente por Candida ou Aspergillus), infecções virais, reações medicamentosas e a própria doença de base.
A terapia antifúngica empírica é indicada para pacientes com neutropenia febril que permanecem febris após 4 a 7 dias de antibioticoterapia de amplo espectro, sem um foco infeccioso bacteriano claro.
Os antifúngicos mais utilizados incluem equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) ou anfotericina B lipossomal, dependendo do perfil de risco do paciente e da epidemiologia local.
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