Neutropenia Febril na Pediatria: Manejo e Conduta

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025

Enunciado

Chega ao departamento de emergência pediátrica, paciente de 8 anos, sexo masculino relato de febre e calafrios. Paciente portador de leucemia mieloide aguda em tratamento quimioterápico, tendo recebido a última dose há 4 dias. Ele é levado para sala de emergência, onde é monitorizado e puncionado acesso venoso periférico. Apresenta os seguintes sinais vitais: FC: 155 bpm FR: 32 ipm SatO₂: 96% ar ambiente T: 37,6 graus PA: 72 ×45 mmHg. Sobre o manejo deste paciente assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Este paciente não apresenta risco de infecção bacteriana devendo ser triado conforme protocolo institucional de febre sem sinais localizatórios.
2. B) Este paciente apresenta risco de neutropenia relacionada a quimioterapia e deve receber terapia antimicrobiana apenas após confirmação infecciosa.
3. C) Este paciente apresenta risco de infecção bacteriana, inclusive bacteremia oculta e a cobertura para gram positivo está indicada em casos de infecção de pele, infecção associada a cateter e pneumonia e instabilidade hemodinâmica.
4. D) Este paciente não apresenta risco de neutropenia febril uma vez que a quimioterapia para tratamento da leucemia mieloide aguda é pouco mielotóxica.

Pérola Clínica

Febre + Risco de Neutropenia + Instabilidade = Antibiótico de amplo espectro imediato (anti-pseudomonas + considerar Gram+).

Resumo-Chave

A neutropenia febril em pacientes oncológicos é uma emergência médica. Em casos de instabilidade hemodinâmica ou suspeita de infecção de pele/cateter, a cobertura deve ser ampliada precocemente.

Contexto Educacional

A neutropenia febril é uma das complicações mais graves do tratamento oncológico pediátrico. O tempo para a primeira dose de antibiótico (time-to-antibiotic) é um indicador de qualidade e sobrevida, idealmente devendo ocorrer em menos de 60 minutos da chegada ao hospital. No paciente apresentado, a hipotensão (PA 72x45) e taquicardia indicam choque séptico. Nestes cenários, a cobertura empírica deve ser máxima. Embora Gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa sejam historicamente os mais temidos pela rápida progressão para o óbito, os Gram-positivos (Staphylococcus aureus, Coagulase-negativos) são isolados com frequência, especialmente em pacientes com cateteres venosos centrais de longa permanência.

Perguntas Frequentes

O que define neutropenia febril na pediatria?

A neutropenia febril é definida como uma temperatura oral única ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C mantida por mais de uma hora, em um paciente com Contagem Absoluta de Neutrófilos (CAN) < 500 células/mm³ ou CAN < 1.000 células/mm³ com previsão de queda para < 500 nas próximas 48 horas. Em pacientes pós-quimioterapia recente, como no caso da LMA, o risco é altíssimo, e qualquer febre deve ser tratada como neutropenia febril até prova em contrário.

Qual o antibiótico inicial recomendado?

A terapia inicial deve ser uma monoterapia com um agente beta-lactâmico antipseudomônico (como Cefepime, Piperacilina-Tazobactam ou Carbapenêmico). A escolha depende do perfil de resistência local. A adição de um segundo agente (como aminoglicosídeo) ou cobertura para Gram-positivos (Vancomicina) é reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção de cateter, pneumonia ou infecção de tecidos moles.

Por que a LMA aumenta tanto o risco de infecção?

A Leucemia Mieloide Aguda (LMA) e seu tratamento quimioterápico são altamente mielotóxicos, causando períodos prolongados e profundos de neutropenia. Além disso, a própria doença compromete a função dos glóbulos brancos. A quebra de barreiras mucosas (mucosite) pela quimioterapia facilita a translocação bacteriana da flora endógena, tornando esses pacientes vulneráveis a bacteremias por Gram-negativos e Gram-positivos.

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