HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2023
Um paciente de 40 anos de idade, com diagnóstico de leucemia mieloide aguda e neutropenia, apresenta quadro de febre de 39 ºC, em uso de esquema antimicrobiano constituído por vancomicina e carbapenêmico há cinco dias. O exame físico não mostra evidência clínica que justifique a persistência da febre, e o hemograma realizado tem resultado semelhante ao feito quando do início do tratamento do paciente. Assinale a alternativa que indica a medida mais adequada nesse caso.
Neutropenia febril + febre persistente > 5 dias com ATB de amplo espectro → considerar infecção fúngica invasiva e iniciar antifúngico empírico.
Em pacientes com neutropenia febril, a persistência da febre por mais de 4-7 dias, mesmo sob antibioticoterapia de amplo espectro, é um forte indicativo de infecção fúngica invasiva. Nesses casos, a adição de um antifúngico sistêmico empírico é a conduta mais adequada para cobrir patógenos como Candida spp. ou Aspergillus spp., que são comuns em pacientes imunocomprometidos.
A neutropenia febril é uma emergência médica comum em pacientes oncológicos, especialmente aqueles submetidos a quimioterapia mielossupressora. É definida pela presença de febre (temperatura oral ≥ 38,3 °C ou ≥ 38,0 °C por mais de 1 hora) e neutropenia (contagem de neutrófilos < 500 células/mm³ ou < 1000 células/mm³ com expectativa de queda para < 500 células/mm³ em 48 horas). A rápida instituição de antibioticoterapia de amplo espectro é crucial para reduzir a morbimortalidade, sendo as bactérias Gram-negativas, como Pseudomonas aeruginosa, patógenos de particular preocupação. Apesar da terapia antibacteriana inicial, uma parcela significativa dos pacientes com neutropenia febril continua febril. A persistência da febre por mais de 4-7 dias, sem um foco infeccioso bacteriano claro ou melhora clínica, levanta a forte suspeita de infecção fúngica invasiva. Fatores de risco incluem neutropenia prolongada e profunda, uso prévio de antibióticos de amplo espectro, cateteres venosos centrais e dano à barreira mucocutânea. O diagnóstico definitivo de infecções fúngicas invasivas pode ser desafiador, muitas vezes exigindo culturas, exames de imagem e biomarcadores como galactomanana ou beta-D-glucana. Diante da suspeita clínica e da persistência da febre, a conduta mais adequada é iniciar a terapia antifúngica empírica. As diretrizes atuais recomendam o uso de equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) ou voriconazol, dependendo do perfil de risco do paciente e da epidemiologia local. Essa abordagem visa cobrir os patógenos fúngicos mais comuns e prevenir a progressão da doença, melhorando o prognóstico desses pacientes gravemente imunocomprometidos. A suspensão precoce do esquema antimicrobiano ou a realização de exames invasivos sem indicação clara não são as medidas mais apropriadas neste cenário.
Deve-se suspeitar de infecção fúngica invasiva em pacientes com neutropenia febril que apresentam febre persistente por mais de 4-7 dias, apesar do uso de antibióticos de amplo espectro, e sem foco bacteriano evidente.
A conduta inicial para febre persistente em neutropenia febril, após exclusão de outras causas e sob antibioticoterapia adequada, é a introdução de um agente antifúngico sistêmico empírico, como equinocandinas ou voriconazol, dependendo do perfil de risco do paciente.
Os principais agentes fúngicos causadores de infecção em pacientes com neutropenia febril são leveduras do gênero Candida (especialmente C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis) e fungos filamentosos como Aspergillus spp.
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