HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2015
Um homem de sessenta anos de idade, portador de neoplasia prostática recidivada pós-cirurgia, em tratamento com quimioterapia, procurou a emergência por apresentar febre e mal-estar geral. O exame físico evidenciou emagrecimento, queda de cabelos e pele seca com algumas lesões descamativas. Temperatura axilar de 38 °C; FC = 100 bpm; PA = 122/70 mmHg e FR = 18 mrpm. O hemograma mostra neutropenia importante de 600 cel/mm³. Considerando esse caso hipotético, o diagnóstico mais provável é de:
Febre em neutropênico (<500/mm³) = Antibioticoterapia empírica imediata antipseudomonas.
A neutropenia febril é uma emergência oncológica onde a cobertura para Gram-negativos (especialmente Pseudomonas) é prioritária devido à alta mortalidade e progressão rápida para choque séptico.
A neutropenia febril é uma das complicações mais graves do tratamento quimioterápico. A fisiopatologia envolve a supressão da medula óssea e a quebra das barreiras mucosas, permitindo que a microbiota endógena cause infecções sistêmicas. O diagnóstico é clínico-laboratorial e não deve depender da identificação do foco infeccioso, que muitas vezes está ausente devido à falta de resposta inflamatória adequada (ausência de pus ou infiltrados radiológicos). O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica e na escolha de antibióticos com cobertura antipseudomonas, como Cefepime, Piperacilina-Tazobactam ou Carbapenêmicos. A estratificação de risco (usando o escore MASCC) ajuda a decidir entre tratamento hospitalar ou ambulatorial, mas a suspeita clínica de infecção por Gram-negativos em um paciente com sinais de toxicidade sistêmica sempre exige internação e vigilância rigorosa.
A neutropenia febril é definida tecnicamente por uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) inferior a 500 células/mm³, ou uma contagem inferior a 1.000 células/mm³ com previsão de queda para menos de 500 nas próximas 48 horas, associada a um registro de temperatura axilar única ≥ 38,3 °C ou ≥ 38,0 °C mantida por pelo menos uma hora. É uma condição de extrema gravidade que exige intervenção imediata.
Embora cocos Gram-positivos sejam isolados com frequência, os bacilos Gram-negativos, especialmente a Pseudomonas aeruginosa, estão associados a quadros de sepse fulminante e maior mortalidade em pacientes neutropênicos. A translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal, frequentemente lesionado pela quimioterapia (mucosite), é uma via comum de entrada para esses patógenos.
O protocolo 'Golden Hour' (Hora de Ouro) recomenda que a primeira dose de antibioticoterapia de amplo espectro seja administrada em até 60 minutos após a apresentação do paciente na emergência. O atraso no início do tratamento está diretamente correlacionado com o aumento da mortalidade por choque séptico em pacientes oncológicos.
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