UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Mulher, 33a, admitida na sala de Emergência, com tosse seca leve e sensação de tontura. Antecedentes pessoais: leucemia mielóide aguda e há seis dias foi submetida a quimioterapia citotóxica. Exame físico: vigil e orientada, PA = 88/68 mmHg, FC = 124 bpm, FR = 25 irpm, T = 38,7ºC; oximetria de pulso = 95%. Ausculta pulmonar com roncos discretos em base direita. Exames laboratoriais: leucócitos = 6000/mm³ (blastos = 2000/mm³, neutrófilos = 1600/mm³ e o restante linfócitos), hemoglobina = 9,2 g/dL, hematócrito = 29%, plaquetas = 134.000/mm³. Iniciada ressuscitação volêmica, coletadas culturas e lactato. A antibioticoterapia adequada para a paciente é:
Choque em imunossuprimido → Cobertura de amplo espectro (Pseudomonas) + Gram-positivos (Vanco) imediata.
Pacientes com LMA e instabilidade hemodinâmica pós-quimioterapia exigem cobertura agressiva para Gram-negativos (incluindo Pseudomonas) e Gram-positivos resistentes.
O manejo da sepse em pacientes oncológicos é uma emergência médica 'tempo-dependente'. A administração de antibióticos deve ocorrer preferencialmente na primeira hora após a identificação do alerta. A escolha de Piperacilina/Tazobactam associada à Vancomicina cobre os principais patógenos hospitalares e oportunistas. Além da antibioticoterapia, a ressuscitação volêmica vigorosa e a coleta de culturas (sangue, urina, secreções) são fundamentais. Em pacientes com LMA, a presença de blastos pode mascarar a gravidade da imunossupressão funcional, tornando a vigilância clínica o parâmetro mais confiável para intervenção.
Embora a monoterapia com um beta-lactâmico antipseudomônico (como Piperacilina/Tazobactam ou Cefepime) seja o padrão para neutropenia febril estável, a presença de instabilidade hemodinâmica (choque séptico: PA 88/68 mmHg, FC 124 bpm) é uma indicação formal para adicionar cobertura contra Gram-positivos resistentes, como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Pacientes com LMA frequentemente possuem cateteres venosos centrais e mucosite grave, portas de entrada comuns para esses patógenos que podem causar deterioração rápida.
A neutropenia febril é definida como uma temperatura oral única > 38,3°C ou ≥ 38,0°C por mais de uma hora, em um paciente com contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500 células/mm³, ou CAN < 1000 com previsão de queda para < 500 nas próximas 48 horas. No caso clínico, embora os neutrófilos estejam em 1600/mm³, a paciente é de altíssimo risco (LMA, pós-quimioterapia citotóxica recente, blastos circulantes e choque), o que exige manejo imediato como sepse grave/choque séptico.
A Piperacilina+Tazobactam é um antibiótico de amplo espectro que oferece excelente cobertura contra bacilos Gram-negativos, incluindo a Pseudomonas aeruginosa, que é associada a alta mortalidade em pacientes neutropênicos. Além disso, possui atividade contra anaeróbios e alguns Gram-positivos sensíveis. Em um cenário de choque séptico de foco indeterminado (ou provável foco pulmonar/abdominal), garantir a cobertura contra Pseudomonas é a prioridade absoluta nas primeiras horas de tratamento.
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